中心静脉置管术中心静脉置管术浙江省中医院急诊创伤中心王永高2014.12.8急诊创伤中心学术活动一、前言1.自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展：重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。2.PCVC有一定的意外和并发症。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。3.对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC）的重视和技术改进等。•看了会让你自卑的图看了会给你信心的图二、颈内静脉穿刺置管术解剖特征解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管颈内静脉穿刺技巧适应证a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO●●禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人准备工作准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点，标记体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩？–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧颈内静脉穿刺定位(中路)胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位：去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）1、消毒、铺巾、局麻、定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度2、穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管3、封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入4、固定缝合、敷贴注意事项注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸片确认管的位置主动脉弓水平三、颈内静脉置管术的进展颈内静脉置管进路近10年进路无创新：•高位前路：成功率高，特别安全•高位后路•高位中央进路•低位后路•低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选颈内静脉穿刺定位标志及进针方向进路进针点定位进针方向高位前路甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧同侧乳头高位后路胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方穿刺针与胸锁乳突肌后缘成15°~30°角，指向胸骨结节进路进针定位进针方向高位中路（1）胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角之顶点或稍下方指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成20°~30°低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15°低位中路（1）锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40°四、锁骨下静脉穿刺置管术四、锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺特点锁骨下静脉穿刺传统方法锁骨下静脉穿刺传统方法•锁骨下径路•锁骨上径路锁骨下径路(传统方...
