应激性高血糖VIP免费

•假如您在临床上遇到一个车祸、外伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、重症感染及ARDS患者的高血糖，•下一步您的处理……•该把上述的病人判断为糖尿病吗？应激性高血糖（SHG）江苏大学附属医院内分泌科赵江波•一、SHG概念•二、SHG原因•三、SHG的危害•四、SHG的控制一、SHG概念：•机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒等所致出现的非特异性全身反应称为应激。•机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。SHG：•根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，2次以上随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，即可诊断为应激性高血糖。•这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,且其他并发症发生率升高。•那这些患者可以诊断为糖尿病吗？•糖化血红蛋白大于6.5者----须高压液相色谱法！•请眼科专家查眼底—出现典型的视网膜病变者！•应激处理稳定后查OGTT实验二、应激性高血糖的原因•内分泌-代谢变化•胰岛素分泌相对性的减少•胰岛素抵抗(insulinresistance,IR）•细胞因子及药物1.内分泌-代谢变化：•应激反应引起，包括：•免疫-神经-内分泌轴•下丘脑-垂体-肾上腺轴激素变化•下丘脑-垂体-甲状腺轴•胰岛素反向调节激素↑↑胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素•胰岛素相对性↓•胰高血糖素/胰岛素比例失衡•增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低葡萄糖摄取，导致高血糖。胰岛素分泌相对性的减少：•生长抑素↑;•肾上腺素激动剂(α-adrenergicagonist);•心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮嗪、苯妥英钠;•低血钾;•长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损(葡萄糖毒性)。胰岛素抵抗（IR）•血中胰岛素浓度也升高•IR：由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降，正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应；•胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在超重、高血压、高血脂、心血管病及2型糖尿病患者中较常见。细胞因子及药物•手术、创伤等导致细胞因子释放,包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(interleukins)等；•某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂。☆CoursinDB,ConneryLE,KetzlerJT.Perioperativediabeticandhypergly-cemicmanagementissues.CritCareMed,2004,32:S116-S125.SHG对机体的影响：•1.对免疫功能的影响：降低粒细胞的黏附功能、趋化功能和吞噬作用•2.干扰线粒体的代谢途径，超氧化物和氧自由基产生增加。•3.心脏手术中高血糖的不良影响SHG可能是心肌广泛损伤和坏死的标志性指标------明显降低缺血预处理对心肌缺血-再灌注损伤的保护作用；急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与血糖浓度密切相关；-预后差!心肌泵功能受损；•冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心肌缺血事件的发生率。•术中控制血糖可显著降低患者围手术期肺栓塞的发生率•高血糖状态可以明显增加脑缺血后的梗死面积和加重神经细胞功能异常•高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后肾功能不全的发生率★•☆MesottenD,vandenBergheG.Clinicalpotentialofinsulintherapyincriticallyillpatients.Drugs,2003,63:625-636•4.神经系统损害：严重高血糖≥33.3mmol·L-1产生高渗血症，可使细胞内严重脱水，导致意识障碍、癫样抽搐、颅内出血和中枢性高热等，病死率增高。•5.抢救措施难以达到预期的疗效控制SHG的循证临床研究与再评价•1、强化胰岛素治疗的提出：•2001年vandenBerghe等单中心临床试验提出的强化胰岛素治疗引起全世界的关注；•实施：控制血糖在4.4～6.1mmol/L，如血糖>6.1mmol/L即开始注射胰岛素；•认为：一般情况下,应以0·1∪·kg-1·h-1静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素的维持用量为1～2∪/h。•该研究结果认为，强化胰岛素治疗可降低ICU外科手术患者病死率、改善肾功能。•基于此，美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促进研究院也建议加强血糖控制,并在ICU广泛应用。严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降...