胸痛的认识和处理思路西安交通大学医学院二附院西安交通大学医学院二附院心内科心内科王聪霞博士王聪霞博士生导师生导师内容第一讲胸痛的一般认识第二讲典型心绞痛的表现第三讲稳定性心绞痛的辅助检查第四讲不典型心绞痛第五讲非典型表现的心肌梗死第六讲需要急请心内科会诊的情况第七讲需要做的检查第八讲需要紧急的治疗第一讲胸痛的一般认识一、简介胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁，这些部位的病变（或疾病）均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。临床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。二、胸痛产生的原因各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。胸部感觉神经纤维：（1）肋间神经感觉纤维；（2）支配主动脉的交感神经纤维；（3）支配气管与支气管的副交感神经纤维；（4）膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛三、病因1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）3.呼吸系统疾病：胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌病因4.纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤5.食管疾病：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝6.上腹部疾病：胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石7.颈部疾病：颈椎病8.肩部疾病：肩周炎四、临床表现1.发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40岁以上警惕心绞痛、心肌梗死以及支气管肺癌。四、临床表现2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定的部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛带状疱疹所致胸痛，可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，胸痛明显早于疱疹出现时间（3-5天）四、临床表现肋软骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，且局部有压痛，但无红肿表现心绞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左肩内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部主动脉瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢四、临床表现3.胸痛的性质：胸痛的性质可有多种多样。如：带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛食管炎所致的胸痛多呈烧灼样肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛为压榨样的疼痛或憋闷感心肌梗死的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎为隐痛、钝痛或刺痛肺梗死为突发胸部剧痛，常伴呼吸困难与发绀四、临床表现4.疼痛持续的时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血→疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞、梗死→疼痛呈持续性四、临床表现5.影响疼痛的因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如:心绞痛:发作可在劳力和情绪紧张时诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解食管疾病:多在进食时发作或加剧，服用抗酸药或胃动力药减轻或消失胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧五、伴随症状1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病2.胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病第二讲：典型心绞痛的表现典型心绞痛的表现（1）疼痛部位：疼痛主要位于胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清楚（2）疼痛范围：疼痛的范围往往是模糊的一片，一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能指出确切部位的疼痛，尤其是某一点疼痛，常常不是心绞痛典型心绞痛的表现（3）疼痛性质：老年人心绞痛常以钝痛和闷痛多见，疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛...
