病历分享心内科：段卡丹2013－03－11病例1病历摘要韩某，男，59岁，职员，2012-3-25入院主诉：头晕恶心呕吐伴记忆力下降1天现病史：患者1天前无明显诱因出现头晕恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，急就诊于正骨医院，以“颈椎病”收入院。患者后出现近期记忆力下降，反应迟钝，现为求进一步诊治入院。病程中无发热、无肢体抽搐、饮水呛咳、视物成双等。近期患者饮食睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：无“高血压”、“糖尿病”、“肝炎”史，无过敏史等；个人史及家族史无特殊；入院查体：BP：90/50mmHg,T36.5℃,R20bpm,P60bpm发育正常，营养中等，自主体位，面色晦暗，巩膜无黄染,心、肺、腹部无异常，双下肢无水肿；神经系统：神志清、精神可，语言清晰，无自主运动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征为阴性；病历摘要血常规检查WBC8.42×109/L，N%67.8%，RBC、3.96×1012/L，Hb105g/L，PLT143×109/L;肝功及肾功能、血凝四项全无异常;CRP23.8mg/L;叶酸4.5ng/mL，VB↓160pg/mL;同型半胱氨酸↑23.93umol/L;糖化血红蛋白4.7%头颅MRI:轻度脑动脉硬化；左侧小脑半球梗死（急性期）；右侧大脑脚梗死（慢性改变）；右侧额叶、左侧顶叶皮层下异常信号，考虑缺血改变；实验室检查心电图1份及MR入院诊断定位诊断：椎基底动脉系统诊断依据：1.头晕恶心呕吐2.肌力对称定性诊断：缺血性脑血管病综上初步诊断：脑梗塞诊治经过及病情变化给予抗血小板、改善循环、扩容等治疗；症状有所缓解患者于2012-3-26日06：20分突发呼之不应，口唇紫绀，触摸大动脉搏动消失，立即给予心肺复苏术、肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂、多巴胺静推，气管插管，简易呼吸机辅助呼吸，血压心率、呼吸未见恢复，后持续给予球囊辅助呼吸，反复使用肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，血压心率仍不能恢复，抢救1小时52分，仍无效，于08:12分宣布临床死亡。病历2病历摘要某某，女，76岁，退休主诉：突发意识不清2小时现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧下肢疼痛，家人给予按摩治疗，右下肢疼痛无缓解，患者迅速出现出现言语不清，呼之不应，伴全身大汗，小便失禁。无恶心呕吐，无肢体抽搐。在家自测血压，80/60mmHg.急来医院，近期患者饮食睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。病历2既往史及个人史：有高血压、脑梗塞、外伤性脑出血，未遗留肢体功能后遗症，吸烟史30年；家族史无特殊；入院查体：：BP70/40mmHg，查体不合作，浅昏迷，双侧瞳孔等大圆形，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称。肺部无异常，心率90次/分，心音低，无杂音，左上肢刺激可动，右上肢及双下肢刺激不动，双侧感觉及共济检查不合作。双侧桡骨膜反射及肱二、三头肌反射未引出，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。病理征阴性。右侧腹部及右下肢可见皮肤淤青；病历摘要实验室检查：头颅CT未见明显异常；ECG：窦性心律，大致正常心电图，给予补液、维持血压对症治疗；入院后2小时神志渐清，诉胸背部疼痛，腹胀、烧心，并恶心、呕吐2次，为胃内容物，量不详。测血压110/70mmHg，心率79次/分，给予泮托拉唑随液静注，胃复安肌注。患者腹胀、烧心渐好转；入院后4小时诉腹胀，查体：血压110/75mmHg，心率75次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减少，考虑入院后无尿，给予速尿治疗；辅助检查及病情变化入院后5小时仍诉腹胀，查体：血压110/75mmHg，心率75次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减少，右侧腹部以下及左侧胸4平面以下皮肤青紫，皮温低，追问病史，患者近日背部疼痛，给予康复按摩后好转，查B超：胸主动脉、腹主动脉及双侧髂动脉未探及血流；入院后10小时突然出现血压下降、呼吸困难，血压95/62mmHg，心率82次/分，血氧88%，立即给予多巴胺升压，2分钟后心率24次/分，血氧59%，呼吸10次/分，立即予心肺复苏，面罩吸氧，呼吸兴奋剂静点，阿托品、肾上腺素、利多卡因随液静注，患者于15分钟后抢救无效死亡。辅助检查及病情变化病人抢救时复查心电图出现T波高尖，急查心肌酶及电解质：AST52，LDH290.2，CK1139，CK-MB74，钾4m...
