中心静脉中心静脉穿刺置管技术的穿刺置管技术的临床应用临床应用山东省立医院李刚山东省立医院李刚适应症适应症•体外循环下各种心脏大血管手术体外循环下各种心脏大血管手术•术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术较大的手术•严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救病人的抢救•测量测量CVPCVP•需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗•经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器穿刺置管途径穿刺置管途径•常用的有常用的有–锁骨下静脉、锁骨下静脉、–颈内静脉，颈内静脉，•有时也可选用有时也可选用–贵要静脉、贵要静脉、–颈外静脉颈外静脉–股静脉。股静脉。锁骨下静脉锁骨下静脉•锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第11肋肋的外侧缘，成人长约的外侧缘，成人长约3~4cm3~4cm。前面是锁骨。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第11肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。脉作为穿刺置管用。穿刺置管途径穿刺置管途径•常用的有常用的有–锁骨下静脉、锁骨下静脉、–颈内静脉，颈内静脉，•有时也可选用有时也可选用–贵要静脉、贵要静脉、–颈外静脉颈外静脉–股静脉。股静脉。锁骨上路锁骨上路•病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处处进针，针与身体正中线或与锁骨成进针，针与身体正中线或与锁骨成45°45°角，角，与冠状面保持水平或稍向前与冠状面保持水平或稍向前15°15°，针尖指，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。误后便可置管。锁骨下路锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15~315~30°0°，从锁骨中内，从锁骨中内1/31/3的交界处，锁骨下缘约的交界处，锁骨下缘约1~1~1.5cm1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°10°，如，如果以此方向进针已达果以此方向进针已达4~5cm4~5cm仍无回血时，不可仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。经反复测试无误后便可置管。特别提示特别提示锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为进路的到位率小儿为32.3%32.3%，成人为，成人为84%84%。。颈内静脉颈内静脉•起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与...
