肘关节“三联征”的诊断和治疗VIP专享VIP免费

·述评·DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.01.003基金项目:首都临床特色应用研究(Z121107001012091)作者单位:100035北京,积水潭医院创伤骨科通讯作者:蒋协远,Email:jxy0845@sina.com肘关节“三联征”的诊断和治疗蒋协远查晔军桡骨头骨折、冠状突骨折,同时合并肘关节后脱位是一种较为复杂的肘部损伤,由于其预后差,常可导致复发性脱位、半脱位、关节退变、异位骨化和肘僵硬等并发症,1996年,Hotchkiss[1]将其命名为“terribletriadoftheelbow”,国内习惯性称为肘关节“可怕三联征”或“恐怖三联征”。但随着对肘关节解剖和生物力学等方面的深入认识,也逐渐建立了系统的治疗和康复策略,明显改善了此种复杂损伤的预后;所谓的肘关节“恐怖三联征”也不再像过去那样“恐怖”,继续使用“恐怖三联征”这一名称只会让医患双方望而却步,因而建议将此种复杂损伤的中文名称直接命名为肘关节“三联征”。尽管如此,国内外的一系列临床研究报道显示:即使是由经验丰富的医师进行了满意的手术重建,可能患者最终的预后仍不理想,甚至很差,后期的并发症也很多,仍需要进行深入研究以改善这一复杂损伤的预后[2]。而且目前临床在该损伤的诊断和治疗方面的认识参差不齐,陈旧性三联征也越来越多见,迫切需要对此种损伤的受伤机制、稳定结构和诊治原则等方面进行更加深入的研究。一、相关解剖和临床意义要成功治疗肘关节“三联征”,首先要充分理解肘关节的功能解剖结构。肘关节包括肱桡、肱尺和上尺桡3个关节。冠状突是肘关节重要的前方和内翻支撑结构,包括尖部、体部和前内侧面。桡骨头为肘关节提供了重要的前方和外翻支撑,其为轻度椭圆形结构,由透明软骨覆盖,而前臂处于旋转中立位时,外侧边缘部分并没有透明软骨覆盖,为安全区。治疗肘关节“三联征”时,除了骨性结构,更要重视软组织损伤的修复。外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)复合体包括桡侧副韧带、外侧尺骨副韧带(lateralulnarcollateralligament,LUCL)和环状韧带。LUCL起自肱骨外上髁,附着于尺骨近端旋后肌嵴上,是最重要的稳定结构之一,肘关节“三联征”时常发生损伤,手术中要注意进行修复。LCL可对抗内翻和防止后外侧旋转不稳定。内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)分为前束、后束和横束。前束起自内上髁的前下方,止于冠状突基底的高耸结节,对肘关节的稳定非常重要。MCL可对抗外翻和防止后内侧旋转不稳定,但在出现肘关节“三联征”时MCL常表现为不全损伤。肌肉及关节囊也有助于肘关节的稳定。前关节囊附着于冠状突尖端以远数毫米处。起自内上髁的旋前-屈肌群和起自外上髁的伸肌总腱是肘关节稳定性的次要机制。这些结构可分别对抗外翻和内翻应力,是肘关节的动态稳定结构[3]。肘关节“三联征”是后外侧旋转不稳定的其中一种表现,因此,更好地理解“Horii环”(图1~3)[4]有助于肘关节“三联征”的治疗。通常是因摔倒引起的暴力作用于伸直的肘部,受到外翻、旋后和轴向的应力,使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外侧移位,接着发生一系列损伤,自外侧开始,向后旋转至内侧,造成前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效[5],此种损伤类型通常称为“Horii环”。LCL复合体常自其外上髁止点撕脱,是最早损伤的结构之一,肘关节的关节囊和韧带结构自外向内逐渐失效,MCL前束最后失效,因而从理论上讲肘关节脱位时可以没有MCL前束的完全撕裂,伸肌总腱和屈肌总腱止点同样可有不同程度的损伤,根据能量消散的方式不同,这种损伤可能引起单纯的关节囊韧带损伤和单纯的肘关节脱位,或造成肘关节复杂骨折脱位,伴有桡骨头或冠状突的骨折,或两者都有,即“三联征”[6]。Schneeberger等[7]通过尸体研究发现,按顺序切除LCL、桡骨头和冠状突高度的30%,肘关节不稳定也呈进行性增加。二、主要分型方法肘关节“三联征”的分型通常按桡骨头骨折分型和冠状突骨折分型分别进行描述。(一)桡骨头骨折分型(图4)·01·中华肩肘外科电子杂志2014年2月第2卷第1期ChinJShoulderElbow(ElectronicEdition),February2014,Vol.2,No.1图1受伤时所受的应力[4]图2肘关节后外侧旋转脱位时软组织的损伤[4]图3脱位时引起桡骨头和冠状突骨折图4桡骨头骨折Mason分型Mason将桡骨头骨折分为3类:Ⅰ型为...