先天性食管闭锁围术期常见诊治问题的现状和进展VIP免费

书临床小儿外科杂志２０１４年１０月第１３卷第５期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．５ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—６３５３．２０１４．０５．００１作者单位：复旦大学附属儿科医院外科（上海市，２０１１０２）Ｅｍａｉｌ：ｃｈｓｈｅｎ．ｗ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ·述评·先天性食管闭锁围术期常见诊治问题的现状和进展沈淳沈淳教授１９３９年Ｌｅｖｅｎ和Ｌａｄｄ成功报道了第１例食管闭锁（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｔｒｅｓｉａ，ＥＡ）手术，之后的半个多世纪食管闭锁诊治经历了很多变化。目前食管闭锁手术被广泛认为是新生儿外科中具有里程碑意义的一项手术。上个世纪８０年代以来，随着新生儿重症监护水平的提高，世界范围内儿外科中心食管闭锁的治疗达到８５％～９８％的生存率，新生儿死亡率低于１０％。规范食管闭锁诊治过程、减少并发症的发生、积极治疗并发症、提高生存质量、改善长期预后是当前儿外科医师的重要责任。一、食管闭锁的产前诊断与咨询ＥＡ胎儿并非都表现为羊水过多。羊水过多与食管闭锁及食管气管瘘分型有关。ＧｒｏｓｓＩ型食管闭锁，出现羊水过多占８５％～９５％，而在ＧｒｏｓｓⅢ型仅约３０％。产前Ｂ超显示孕妇羊水增多和胎儿小胃／胃泡消失，仅提示胎儿存在食管闭锁可能，其阳性诊断率不高；“上颈部盲袋症”是超声诊断胎儿食管闭锁比较可靠的依据，其表现为随胎儿吞咽，食管区域呈一囊性盲袋“充盈”或“排空”，盲袋即为闭锁食管的上段盲端。但超声检查食管闭锁的敏感性仅２４％～３０％。ＭＲＩ无创、安全，又不影响胎儿发育和器官功能，目前更多学者提倡对疑似食管闭锁高危胎儿采用ＭＲＩ检查，可提高ＥＡ产前诊断率［１］。食管闭锁胎儿ＭＲＩ、Ｔ２加权上表现为近端食管扩张、远端食管消失的现象。有学者评价ＭＲＩ诊断胎儿食管闭锁中的敏感性和特异性分别达１００％和８０％。产前诊断胎儿ＥＡ，需要注意是否合并其他脏器畸形，并完善胎儿染色体核型和胎儿心脏超声检查。唐氏筛查不能代替胎儿染色体核型检查。合并染色体异常、复杂心脏畸形、其他脏器畸形的ＥＡ胎儿，双顶径≤６５ｍｍ，可依据孕妇及家属意愿考虑终止妊娠。不合并其他畸形的ＥＡ胎儿继续妊娠期间，需要超声随访羊水量情况，羊水过多可造成早产、母体不适，必要时可进行羊水减量术。产前诊断胎儿ＥＡ的优势是可计划分娩，可选择具有新生儿复苏急救条件的医院分娩，同时可选择新生儿外科治疗中心及新生儿手术专家；并在出生后避免了因喂养可能造成的误吸性肺炎。但也有学者认为产前诊断胎儿ＥＡ，必然使胎儿处于高风险状态，有时预后反而更差。ＥＡ分型、出生体重和有无合并畸形是影响ＥＡ预后的主要因素。二、关于支气管镜／虚拟支气管镜在食管闭锁中的运用有学者提出，ＥＡ新生儿第１次手术前常规进行支气管检查，用于观察食管气管瘘位置［２］。因其为创伤性操作，需要麻醉下进行，往往会带来低氧、喉痉挛、气胸、气道水肿、出血等并发症，新生儿期常规应用支气管镜检查存在争议。支气管镜检查的优势可发现罕见的近端食管气道瘘、或先天性喉、气管／支气管发育异常［３］；同时有利于手术麻醉准备过程中单肺通气的顺利置管。支气管镜检查也往往用于寻找和确认ＥＡ术后复发瘘管的位置。近年来提出了虚拟支气管镜，即利用三维ＣＴ重建气管、隆突和主支气管。熟悉支气管镜的医生可通过阅读虚拟三维重建图片，达到内窥镜检查一致的效果。虚拟支气管镜的优势是在图片上准确定位瘘管。三维ＣＴ亦可重建食管，可显示闭锁远端或手术后狭窄远端食管，提供详细资料，判断食管盲端／狭窄距离或瘘管位置。其虽为有辐射检查，但因无创，可能比支气管镜有更大的应用前景。主要适用于低出生体·９６３·临床小儿外科杂志２０１４年１０月第１３卷第５期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．５重、严重呼吸窘迫、长段缺失型或伴有多发畸形的ＥＡ患儿检查，也适用ＥＡ术后复发瘘管检查。三、低或...