下肢水肿病因和鉴别诊断VIP免费

中国实用外科杂志2010年12月第30卷第12期讲座文章编号：1005-2208（2010）12-1072-03下肢水肿病因和鉴别诊断刘长建中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】下肢水肿；病因；鉴别诊断Keywordlowerextremityedema；etiologies；differentialdiagnoses组织间隙中液体郁积就会造成水肿，以下肢最常见，是许多不同疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）［1］。周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调，引起组织间隙液体容量增加所致。体内液体失衡主要有４个原因：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞［2-3］。液体郁积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，导致水钠潴留出现水肿。1诊断路经通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查，进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断，为临床治疗提供依据。而下肢水肿的临床处理，首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。1.1病史采集完整的病史内容包括：（1）发病情况，持续时间，缓慢出现还是突然发生。（2）病变部位，全身还是仅位于某一特定部位，一侧还是双侧肢体，上肢还是下肢。（3）病变特征，凹陷或非凹陷性水肿，痛疼和压痛，皮肤有无破损、增生和色泽变化。（4）伴随症状，体重增加和减少，有无呼吸困难或夜间呼吸困难。（5）加重因素，抬高肢体是否减轻，长时间坐或站立是否加重；饮食习惯是否摄盐过多，使用新药或改变剂量；外伤，卧床不起。（6）严重程度，能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。1.2体格检查根据下肢水肿可能的病因，进行全面和仔细的体格检查。注意重要的阳性体征，如：颈静脉怒张，心脏扩大和杂音，肺部啰音，腹水和肝颈反流征等。详细的周围血管和皮肤检查，注意浅表静脉显露和怒张，动脉搏动减弱或消失，皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变，以及感染或外伤的体征。观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。单侧肢体水肿者，应与对侧肢体比较，踝上尺寸变化1cm或小腿处2cm，就应该作进一步检查。此外，还应测量病人身高和体重的变化，通常体重增加10%以上，才会出现水肿［4］。下肢水肿表现为凹陷性和非凹陷性两种，其严重程度有多种分级方法。Wiese凹陷性水肿分级方法［4］：按压水肿部位5s，放松压迫后，观察皮肤恢复正常的时间，将凹陷性水肿分为四级。；I级＜30s，II级30～59s，III级60～89s，IV级90～120s。非凹陷性水肿不能压陷，与组织纤维化或肌肉水肿等有关，常见于淋巴水肿、脂肪水肿、黏液水肿和晚期慢性心功能不全（CVI）。可测量肢体某一部位平面周径，来评估水肿的严重程度。淋巴水肿分级见表2。1.3辅助实验室检查大多数情况下，通过全面完整的病史和体格检查便可获得诊断，但在一些疾病，特别是病变早期、水肿较轻或周期性发作时，辅助检查对建立正确的诊断是有帮助的。心电图和胸部放射检查，全血计数、血液生化检查、甲状腺激素、尿液分析等，对评估基本的肾、肝、甲状腺功能和营养情况，以及排除心肺疾病时必须检查。对考虑慢性淋巴源性水肿时，可应用淋巴闪烁扫描检查淋巴管功能和结构。如不能确定或准备做外科手术治作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，江苏南京210008E-mail：dr_cjliu@hotmail.com表1常见下肢水肿的病因系统性：药物、心功能不全、肺动脉高压、肝硬化、肾病综合征、肥胖、妊娠、月经前水肿、特发性周期性水肿、黏液水肿、过敏反应、HIV、营养不良、饮食障碍、滥用利尿剂等局部性：CVI、DVT、血栓形成后综合征、旁路移植静脉切除、手术后水肿、外伤、筋膜室综合征、感染、静脉炎、蜂窝组织炎、局部变态反应、下腔静脉压迫、脂肪水肿、Charcot足等··1072中国实用外科杂志2010年12月第30卷第12期疗的淋巴水肿病人，可行放射核素淋巴造影，但这种检查仅能了解静态淋巴管状态，而且是有创的，操作较困难，并有加重淋巴水肿的潜在危险。在中老年病人出现不可解释的下肢水肿时，不管是否有症状或体征，均应行超声心动图检查了解肺动脉压。有一些技术对判断特发性水肿是有用的，如：早晚测量体重、水负荷试验和体位试验等。CT和MRI能观察软组织...