上消化道出血的诊治概要VIP专享VIP免费

上消化道出血的诊治分类•消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）屈氏韧带上消化道出血•消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。上消化道出血的病因1.消化系统疾病•上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。•门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡•邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤上消化道出血的病因2.全身性疾病•血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等•血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。•尿毒症•结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等•急性感染：出血热、钩体病上消化道出血的病因分类•急性上消化道根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。常见病因1:消化性溃疡•是上消化道出血最常见的原因，10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰ活动性出血病灶•Ⅰa：喷射状出血（动脉性）；•Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）；•Ⅱ近期出血性病灶•Ⅱa：血管显露；Ⅱb：附着血凝块；Ⅱc:黑色基底；•Ⅲ级：基底洁净。无近期出血迹象。消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰa：喷射状出血（动脉性）消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅰb:活动性渗血；消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Forrest分级Ⅱa：血管显露；消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅱb：附着血凝块消化性溃疡病出血征象Forrest分级•Ⅱc:黑色基底出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5常见病因2:急性食管、胃粘膜病变•应激、理化因素•烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精•渗血常见，20%较大量出血反流性食管炎洛杉矶分类A级：黏膜破损长度≤5mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；反流性食管炎•B级：至少有一处黏膜破损长度>5mm。并且互相不融合反流性食管炎•C级：至少一处有两条黏膜破损互相融合，但非全周性；反流性食管炎•D级：融合为全周性的黏膜破损。常见病因3:门脉高压相关的出血门脉高压性胃病（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）食管-胃底静脉曲张食管静脉曲张•轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；中度：血管直径为3～6mm，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。食管静脉曲张重度：血管直径大于6mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，曲张静脉可达食管上段。食管静脉曲张常见病因4:肿瘤•是常见原因，恶性肿瘤比例高•表现急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因5:药物相关性胃肠病•NSAIDs、激素等•炎症、溃疡NSAIDs导致溃疡的机制花生四烯酸•Cox1•环氧合酶•Cox2抗炎•镇痛•胃肠道损害•肾毒性•前列腺素维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛少见病因1:胃底贲门粘膜撕裂综合征•先呕吐(如:妊娠反应)，后出血•可以大量出血•需急诊胃镜检查少见病因2:血管异常毛细血管扩张少见病因3:异物损伤•累及大血管,可引起致命性大出血少见病因4:寄生虫•比较少见,慢性失血出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道...