运用PDCA降低院内压疮发生率随着医疗技术发展及设备的提高，从全球范围来看.压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势。目前对压疮防范研究还局限在危险因素的评估、管理流程的建立及护理人员评估缺陷原因等方面，缺乏集压疮风险识别、压疮评估、标准防范、质量监控为一体的管理模式。三甲条款3.8.1和3.8.2中提高有压疮的正确评估、措施落实，而且有有效的持续改进。患者十大安全目标中第八条是：防范与减少病人压疮的发生。在临床护理工作中，院内压疮率一定程度上代表了护理水平。一、现状把握与目标确认回顾2015年统计年我院共发生10例压疮，全年的压疮发生率为0.023%°。压疮管理专科组成立针对降低院内压疮发生率的项目管理专项小组，以进一步规范全院的压疮管理，将院内压疮发生率下降50%，即全年院内压疮发生率控制在0.0115%°。二、原因分析2.12015年10例院内压疮发生原因分析10个案例原因分析汇总原因分析发生频率措施落实不到位9评估不正确6疾病因素3护士关注不到位2父接班落实不到位2患者或家属依从性差250.DDK40009420.009^000%LOO.COK根据80/20法则，找出主要因素，措施落实不到位和风险评估不正确是我们需要解决的问题2.2设计查检表，由组员对全院26个住院病区随机抽查2-3名护士，以提问和现场查看方式，针对压疮风险评估和预防措施落实进行调研。总查检样本量为64,所有问题都有完整答案，回答80%及以上为正确，回答错误或80%以下者为错误。得出结论预防措施的正确率58.38%，评估的正确率60.36%。如下图所示：2.3鱼骨头分析：2.3.1为什么预防措施落实不到位2.3.2为什么风险评估不到位三、拟订对策：根据问题点进行原因分析，制订对策方案问题点1原因分析对策方案防压疮措施落实不到位监管不到位重整伤口小组架构、明确职责*设立压疮发生目标控制管理*分片区管理，监管防压疮措施落实*流程指引未及时更新规范流程指引，更新部分及时修订*全院公示新修订指引*新修指引培训，质量小组跟踪效果培训不到位全员培训，定期考核抽查*选择恰当的培训时机制作视频问题点2原因分析对策方案压疮风险评估不到位监管不到位重整伤口小组架构、明确职责*设立压疮发生目标控制管理*分片区管理，监管压疮风险评估的正确性*流程指引未及时更新及时更新修订，并全院公示*科室培训，伤口小组落实监管*新引进小儿压疮风险评估量表全员培训，定期考核抽查*典型案例进行分享选择恰当的培训时机制作视频小组成员针在对策方案中找出可行性、经济性、效益性进行评分选定对策，对策整合。对策一：重整伤口小组组织、明确职能，落实监管和指导。对策二：流程指引及时更新、公示。对策三：专科知识培训、保证效果。四、对策实施与检讨1、重整伤口小组架构，增设两名副组长。明确监督和会诊指导的职能，将全院分为两个片区管理，由两位副组长负责，保证各类伤口和高危压疮预防的会诊均在48小时内完成。2、在自愿参加的基础上选拔临床工作经验丰富的人员，成立固定的伤口联络员队伍，协助护士长本科室压疮防范和伤口管理。定期召开伤口小组成员和联络员会议，收集临床反馈问题3、建立压疮护理不良事件目标管理，定伤口专科质量监控指标，调动科室护士长压疮风险防控的责任感。建立责任护士---科室---护理部伤口专科三级质量监控系统。4、增设OA直报系统“伤口小组”，将高危压疮、疑难病例会诊等专科报告单统一上报途径，落实高危风险预警。5、全院统一上报表格，包括：压疮/失禁/皮损上报、高危压疮上报、手术难免压疮上报、各种院内发生上报。6、建立伤口小组微信群，将工作中存在的问题进行沟通、反馈，得到及时有效的处理。7、新增小儿压疮风险评估量表，即《格拉摩根量表》，针对小儿压疮风险落实评估。8、更新伤口/造口/失禁专科资料，由护理部审核后全院下发、公示挂网。要求科室负责培训、考核跟踪。培训后1-2周内由质量小组到各科室督查，跟踪护理人员知识掌握情况及应用效果，对于培训效果差的科室或个人反馈护士长，要求限期整改。・懸猱科狰注辰内压疮一起，晋9—邑发土一起失黑性庆磯|骨科一区炭性一起医溥9、去除“难免压疮”，将Braden评分＜12分、格拉摩根±25分高危风险作为重点监管...
