第六章 第四节颈内动脉狭窄的治疗VIP免费

186第四节颈内动脉狭窄的治疗颈内动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要原因，积极治疗颈内动脉狭窄对预防缺血性卒中和降低卒中致残率、致死率具有重要意义。目前颈内动脉狭窄的治疗主要有手术、介入及药物治疗三种方式。第一节、颈动脉内膜切除术1953年，Debakey首次成功地进行了颈动脉内膜切除术（CEA），在最近的30多年中，CEA已成为国际上治疗颈动脉狭窄最为常用的外科手术方法。关于CEA的病例选择以及疗效问题一直是各国研究者关注的焦点，80年代由于CEA的负面报道增多，曾使CEA进行数目一度明显减少，但因此也催生了诸如北美有症状颈动脉内膜切除术试验组（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验组（ECST）等国际协助组的大量大规模、多中心临床研究，以期获得对于颈动脉狭窄手术治疗具有指导意义的结果。一、CEA的疗效1）有症状颈动脉狭窄①在有症状颈动脉狭窄患者的CEA疗效研究中，NASCET与ECST两个试验组均得出结论，对于严重颈动脉狭窄（70%-99%）患者行CEA有明显疗效，能使卒中的相对危险性分别降低69%（NASCET）和45%（ECST）。②对于轻度颈动脉狭窄患者，ECST结果显示CEA无益。NASCET结果显示，对于颈动脉狭窄50-60%（相当于ECST狭窄70-79%）的患者行CEA可获得较小但有重要意义的疗效，为防止1例同侧卒中发生需要进行CEA的病例数在男性为12例，而女性为67例，为防止1例致残性卒中发生需要进行CEA的病例数在男性为16例，而女性为125例[1]，说明男性、近期有卒中或有大脑半球症状者行CEA能获得更大益处。需要指出的是，NASCET与ECST计算颈动脉狭窄的方法有所不同，二者的计算公式分别为：NASCET：（A-B）/A，ECST：（C-B）/C(A指狭窄远端正常的颈内动脉内径；B指狭窄处残余颈内动脉内径；C指颈内动脉狭窄处原来内径的估计值，通常为颈动脉球部)。可以通过一个简单的表格对二者的狭窄程度进行粗略换算，例如，NASCET狭窄60%大致相当于ECST狭窄80%[2]。2）无症状颈动脉狭窄NASCET对于无症状颈动脉狭窄患者手术与阿司匹林治疗对比研究表明，CEA无效，但是其结论仍因缺乏科学性而无决定性意义。二、CEACEACEACEA的手术风险与并发症1）死亡或卒中风险NASCET与ECST结果显示，手术30天内的死亡或卒中风险与狭窄程度无关。NASCET结果显示，1/3的卒中或死亡事件发生在麻醉恢复期，另外的1/3发生在术后第一天，最后一部187分则发生在余下的29天中，但86%的不良事件发生在术后7天内[3]。ECST结果与之相似。卒中的主要原因有：⑴术中或术后栓塞，或术区颈动脉血栓形成；⑵颈动脉阻断所致的脑缺血。ECST报道的预测手术风险的危险因子包括：⑴女性；⑵合并外周血管疾病；⑶收缩期血压；⑷发生脑血管事件的类型（有大脑半球症状者风险明显高于仅眼部症状者）[4]。而NASCET预示手术风险增加的危险因子有：⑴大脑半球的症状；⑵左侧CEA；⑶对侧颈动脉闭塞；⑷CT/MRI显示的同侧梗塞灶；⑸不规则斑块[3]。NASCET观察到年龄与手术风险并无明显关系，而ECST则与之相反，其结果显示手术危险性有随年龄增长而增加的趋势，但ECST的这些结果并无统计学意义。有趣的是，ECST结果中手术危险性最低（4.4%）的患者出现在年龄＞75岁的患者组中。而NASCET和ECST均发现，随年龄增长，从CEA获得的远期疗效亦越大[5]。2）影响远期疗效的危险因素如何评价手术风险对于CEA远期疗效的实际影响是比较困难的。ECST根据初始的手术风险进行分层，分别对狭窄70-99%和80-99%患者CEA的远期疗效进行分析，结果显示，对于狭窄70-99%患者，若手术风险为2％，CEA使卒中的相对危险降低73%，若手术风险为10％，则CEA使卒中的相对危险仅降低21%；而对于狭窄80-99%患者，即使手术风险为10%，CEA仍能使3年内卒中相对危险减少42%。因此，ECST建议对于狭窄80-99%的患者，CEA应视为预定或保留的治疗方式[6]。3）围手术期内科并发症NASCET报道，有10％的CEA患者围手术期发生内科并发症，其中最常见的是心血管系统和呼吸系统疾病，但70％的内科并发症是轻度的，仅有0.3％为严重并发症，如心肌梗死。在ECST报道中，0.2％的CEA患者发生围手术期心梗，发生肺栓塞者为0.1％[7]。一项包括2849名患者的大规模随机试验结果显示，小剂量阿司匹林（75-300mg...