第四篇消化系统疾病第十五章原发性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）程斌学时数：3学时1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容病因和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因尚未确定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素沟溏水遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫微量元素：铜、锌钼HBV和HCV与PHC的关系HBVPHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV我国HCC中5%～8%HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染肝癌与肝硬化的关系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认的公式国际上公认的公式HBV0rHCVHBV0rHCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌病理大体形态分型：块状型：>5cm,>10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm22.2%，常伴有肝硬化弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡10月8月4月2月症状肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状临床分期I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等实验室和其他检查肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：<20μg/LAFP◆诊断标准：●AFP>500μg/L持续1月●AFP>200μg/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白异质体（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT及r-GTⅡ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、...
