二尖瓣狭窄 (2)VIP免费

心脏瓣膜病•定义：•心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变形、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全•包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌等。•最常受累为二尖瓣，次为主动脉瓣二尖瓣狭窄病因•一.风湿热•最常见的病因，中青年，2/3为女性，风湿热首发狭窄，需二年以上•二.二尖瓣环及瓣环下区钙化•在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄•三.其他：先天性畸形、SLE等。病理改变•1.瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；•2.交界处或瓣叶游离缘粘连融合；•3.腱索或乳头肌融合、增厚和缩短；•以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在•病理类型•隔膜型、漏斗型病理生理•舒张期血液由左心房流入左心室受阻•中度、重度狭窄•↓↓↓•左房扩张、左房平均压增高、肺静脉、肺cap压增高•↙↘•反射性肺小动脉收缩肺淤血•内膜增生和中层增厚↓•肺动脉高压劳力性呼吸困难•↓咯血、肺水肿•右心衰临床表现•症状：•轻度“二窄”可无症状•中度以上出现下列症状：•1.呼吸困难：为最常见的早期症状•2.咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重•3.咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰•4.声嘶：压迫左喉返神经引起•5.体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等。体征•1.心脏体征：•视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移•触诊：心尖部舒张期震颤•叩诊：心浊音区呈梨形•听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张期中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听见第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，三尖瓣相对性全收缩期杂音。全身体征•1.二尖瓣面容•2.右心功能不全体征：•颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉反流征阳性，下肢浮肿实验室与器械检查•一、超声心动图检查•1.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；•2.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流；•3.可检出左房血栓；•4.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大。2.X线检查•典型表现为左心房增大：•后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。•此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿等表现3.心电图•重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：•PII>0.12s伴切迹，PV1终末负向电量增大；•肺高压时可有右室肥厚。诊断与鉴别诊断•一诊断要点：•1.心尖区隆隆样舒张期中晚期杂音•2.左心房扩大•3.超声心动图可确诊并发症•1.心房纤颤•2.急性肺水肿•3.血栓栓塞•4.右心衰竭•5.感染性心内膜炎•6.肺部感染诊断名称书写•病因诊断：风湿性心脏瓣膜病•病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大•病理生理：心房颤动，频发室性早搏•心功能诊断•合并症预防•风湿热与风湿活动复发治疗•一.一般治疗•1.原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心内膜炎•2.具体措施•一般坚持至患者40岁甚至终身每月应肌注长效青霉素120万•避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂二.并发症的处理•咯血处理：•采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。•降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂。•适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素并发症的处理•急性肺水肿的处理：•同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：•半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。•不同的是:•避免用扩张小动脉为主的扩血管药；洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰降低心室率并发症的处理•心房颤动的处理：1.原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞2.具体措施：a.可复律者：可采用电复律或药物转复。b.不宜复律者：控制心室率和长期抗凝治疗控制心室率（地高辛、维拉帕米、B受体阻滞剂）•长期抗凝治疗(华法林、阿司匹林或氯吡格雷)介入治疗•经•皮•二尖瓣•球囊•成形•术