上海医药高等专科学校护理个案学生姓名何洁茹班级G091301学号G091301027实习医院上海儿童医学中心科室内科个案名称传染性单核细胞增多症指导老师冯蕾护理系10上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名李承飞性别男年龄20个月病室内二床号32住院号137789民族汉籍贯上海宗教无文化程度无□职工医保个体医保□自费□其他无入院日期时间2011-10-0909:04通知医生时间2011-10-0909:10入院诊断记录急性感染传染性单核细胞增多症时间08:00入院方式：步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊门诊□转入二、护理病史病史简述：主诉：皮疹六天，反复发热四天现病史：患儿于入院前6天无明显诱因背部出现风团样皮疹，不伴发热，咳嗽、流涕。当时家长未予及时处理。10月6日患儿出现发热，热峰39.4℃，无咳嗽、喘息，无气促，无头痛，头晕，无惊厥，呕吐，无腹痛、腹泻，无关节红肿疼痛，放日患儿求诊我院门诊，查血常规示：CRP＜1㎎/1，WBC20.4×10^9/L，LY%48.7，GR%45.8%，单核细胞1.1×10^9/L，诊断为“急性感染”，给予天根，利巴韦林静滴，蒲地兰，健儿清口服，患儿体温下降不理想，最低降至37.9℃，皮疹无好转，10月7日患儿求治新华医院，给予苯海拉明口服，氧化锌外用，患儿皮疹消退，体温仍不稳定。10月8日患儿又求治我院门诊，查血常规示：CPR＜1㎎/1，WBC：18.4×10^9/L，LY%：46.3%，GR%42.8%，单核细胞1.6×10^9/L，给予头孢呋辛，更昔洛韦静滴，患儿体温仍反复，热峰39.5℃。为求系统治疗，遂予今日以“急性感染，传染性单核细胞增多症”收入我病区。咽部：红，扁桃体Ⅱ度肿大，可见数个白色黄脓点。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。过去史：传染病史：否认曾有水痘，猩红热，麻疹，流行性腮腺炎等传染病史。输血史：无预防接种史：按时按序接种。外伤史：无个人史：出生史：第1胎第1产，足月，因羊水污染行剖宫产出生，否认出生窒息史，，出生体重3100克。喂养史：生后混合喂养，4月添加辅食，1岁普食至今。出生地：上海否认毒物、放射性物质接触史；否认疫水、疫地接触史。生长发育史：3月会翻身，6月会坐，7月会爬，1岁5月会走。家族史：父亲年龄29岁职业：维修健康状况：健康12母亲年龄29岁职业：职员健康状况：健康母孕史：否认母孕期感染，放射性物质，特殊药物接触史。父母近亲婚配史：无家庭其他成员健康状况：其祖父有糖尿病、高血压病史。外祖父有高血压病史。过敏史：否认食物、药物过敏史遗传性疾病史：否认家族遗传性疾病三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：□正常□义齿□缺损乳齿口腔粘膜：完整□充血□破溃□出血□白斑增加量进食：正常□较前开始时间：减少量营养状况：身高1、3m体重12kg发育：□体胖消瘦普食咀嚼困难：□无吞咽困难□呛咳饮食□半流质饮水量1500ml□流质嗜好：□咸甜□酸□辣□无排泄情况：大便：正常□失禁□腹泻次/d□便秘□柏油便□便血小便：正常□失禁□排尿次数次/dml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症其他：无肢体：正常□骨折□残缺□瘫痪□义肢：□左□右活动方式：下地活动床上活动借助工具：□拐杖□轮椅自理：□全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛体位：自主□患侧卧位□强迫体位睡眠/舒适：正常□无法入睡□早醒睡眠12h/d纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识部分认识□不认识态度：□正确对待很重视□忽视其他无心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦躁依赖□攻击住院顾虑：无经济问题自理能力其他无四、护理体检生命体征：T37.9℃P110/min规则□不规则（）R28/minBP96/60Kpa意识：清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄12定向力：准确□障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常□失语□含糊□体语纠正方法：视力：正常□失明（单/双）□视力障碍纠正方法：□远视/近视□白内障/青光眼听力：正常□减退□左/右□重听□失聪纠正方法：呼吸：形态：正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸咳嗽：□无干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出辅助呼吸：...
