第22章抗慢性心功能不全药物DRUGSUSEDINCHRONICCARDIACINSUFFICIENCYKeypoints掌握：1.地高辛的药理作用、临床应用、不良反应及中毒救治2.强心苷类药物正性肌力作用的特点和机制熟悉：1.血管紧张素转化酶抑制药抗CHF的作用机制及应用2.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药抗CHF的作用机制及应用了解：1.慢性心功能不全时心脏的病理生理改变及神经内分泌、信号转导等变化。2.治疗CHF药物的分类。3.利尿药、血管扩张药、β受体阻断药、钙拮抗药、非苷类正性肌力药的抗CHF作用机制及应用。Briefdescription慢性心功能不全(充血性心力衰竭)（ChroniccardiacinsufficiencyorCongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态。CausesofdevelopingCHF心肌病：如心肌炎、扩张型心肌病，广泛前壁心肌梗死等；高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、肺动脉高压或缩窄性心包炎等引起心室负荷过重及心室舒张充盈受限。Clinicalsymptoms心肌收缩力动脉系统供血不足、静脉系统淤血前后负荷、耗氧量、心率、心输出量、组织缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。第1节PathologyofCHFandtheclassifications神经内分泌变化早期代偿，晚期代偿失调-交感神经系统的激活：•是最敏感的调节与代偿机制•心收缩力增强、血管收缩等-肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：作用来得慢但持久.血管收缩、心肌肥厚等心肌肾上腺素β受体信号转导的变化-心肌β1受体下调：-β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联:-G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:CHF时心肌结构及功能变化•功能变化：–收缩性减弱–心率加快–前后负荷及心肌耗氧量增加–心脏收缩和舒张功能障碍•结构变化：–心肌细胞凋亡–ECM各种成分增多–心肌肥厚与重建(remodeling)PurposeoftreatingCHF•传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化•现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。Actingpointsofthedrugs•加强心肌收缩力：即正性肌力作用药(positiveinotropicdrugs)：强心苷、非强心苷类的正性肌力作用药扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)•降低前后负荷：扩血管药、利尿药Classifications•强心苷类：地高辛等•RAAS抑制药：卡托普利，氯沙坦等•利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等•β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等•扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等•非苷类正性肌力药：米力农、维司力农第2节强心苷类cardiacglycosides•是一类有强心作用的苷类化合物•主要来源于植物玄参科、夹竹桃科植物紫花洋地黄，毛花洋地黄•药物有洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）毒毛花苷K（strophantinK）Relationshipbetweenthestructureandeffect苷元：强心所必需，有三个活性部位-C3位点有β-羟基；-C14位点有β-羟基；-C17位连接β构型的不饱和内酯环；糖：葡萄糖和洋地黄毒糖，无强心作用，但可影响强心苷的药动学特点[体内过程]根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如下特点：⑴从口服制剂到注射剂应用；⑵从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄；⑶从长效到短效。⑷洋地黄毒苷生物利用度较高（90%~100%），有肠肝循环故作用持久；⑸地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。地高辛（digoxin）Pharmacologicalactions一、心脏1.正性肌力作用选择性作用于心肌，加强心肌收缩力心输出量增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被纠正。•特点：–提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷。舒张期相对延长，有利于心肌休息–增加心衰患者的心输出量–降低心衰患者的耗氧量正性肌力作用机制增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量KNaNaKNaNaNaNaKKNKANaNaNaKKNKANCECaCaCa-治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶–中毒量...
