颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术—附32例分析VIP专享VIP免费

颈丛阻滞下行颈动脉内膜剥脱术—附32例分析西安交通大学第一医院麻醉科朱宇麟景桂霞朱敦谭敬申新引言颈动脉内膜剥脱术：一种治疗因颈动脉严重狭窄（动脉口径狭窄＞70%）而引起栓塞性中风的外科方法。手术特点：病人心血管并发症多，术中血液动力学波动大，围术期心脑并发症多。麻醉要求：循环干扰小，利于中枢神经功能监护，病人舒适。麻醉方法：颈丛阻滞、全身麻醉对象与方法一一般情况28名患者接受32例CEA,其中4人分次接受双侧手术,ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级,性别（男/女）17/11；年龄，61.2±7.9体重，71.2±11.8；高血压24（75%）糖尿病7（22%）；冠心病12(35%)脑梗史21(66%)二麻醉和监测麻醉：采用C2、C3、C4点深丛复合浅丛阻滞，深丛应用0.375%罗哌卡因20ml，每点各6～7ml，浅丛应用1%利多卡因6ml，术中若镇痛不完善或解剖颈动脉鞘出现心动过缓由术者追加0.5%利多卡因局部浸润。监测：有创桡动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度、ST段分析。通过与患者交谈判断病人意识，并嘱病人用对侧手捏一个发声橡皮玩具来判断肌力。若阻断颈动脉后2min内患者出现烦躁、意识丧失或对侧手肌力丧失即放置临时分流管。三观察指标1.SBP、DBP、MBP和HR：麻醉前、后，颈动脉阻断前、后,颈动脉开放时和缝皮后2.血液动力学的波动性:按颈动脉夹闭前、夹闭后、解除夹闭和术后24h四个时段分别计算计算公式：[SBP(HR)最高值-SBP(HR)最低值]÷SBP(HR)基础值×100%。3.围术期心血管事件：非高血压患者SBP＜10.64kPa或高血压患者SBP＜25%基础值为低血压；非高血压患者SBP＞21.28kPa或高血压患者SBP＞25%基础值为高血压；心动过缓，HR＜55次/分；心动过速，HR＞100次/分。4.满意度（非常满意到非常不满意分成4级）和心脑并发症情况。结果表1CEA不同时点的血液动力学变化（x±s,n=32）项目麻醉前麻醉后颈动脉阻断前颈动脉阻断后颈动脉开放时缝皮SBP(kPa)23.3±2.824.4±3.1△23.7±2.622.9±2.823.5±2.923.1±2.8DBP(kPa)11.9±1.712.9±1.9△12.2±1.511.5±1.511.2±2.011.7±1.7MBP(kPa)15.7±1.716.7±2.0△16.4±1.815.5±1.615.3±1.815.5±1.7HR(次/min)79±1789±18△85±1980±1678±1679±18与麻醉前相比△P＜0.05一血液动力学变化麻醉后血压和心率与麻醉前相比差异有显著性（P＜0.05），其它时点与麻醉前相比差异无显著性（P＞0.05）。时间段颈动脉术后24h夹闭前夹闭后解除夹闭后SBP波动性14%11%12%10%HR波动性18%16%15%14%二血液动力学的波动性表2CEA围术期血液动力学的波动性术中各阶段SBP和HR波动差异无显著性（P＞0.05）心血管事件高血压低血压心动过速心动过缓发生率50.0%6.25%28.1%6.25%三心血管事件的发生率四分流管放置率：6.25%满意程度非常满意满意不满意非常不满意人数131441比率84.4%15.6%五患者的满意程度六并发症术中：无声音嘶哑、呼吸困难和局麻药中毒等等颈丛阻滞相关并发症；无心脑并发症；术后：脑梗和颈动脉血栓再形成各一例，经溶栓治疗和二次手术血栓取出好转。无术后脑出血发生。随访三月患者均未出现无永久性心脑并发症。讨论一颈动脉内膜剥脱术（CEA）是预防重度颈动脉狭窄（≥70%）引起中风的有效方法贰CEA术危险性：可引起脑中风、脑出血和心肌梗塞Moore认为只有无症状者围术期的致死和致残率低于3%，有症状者低于6%，该手术才有实际意义叁麻醉方法的争论肆颈丛阻滞是CEA最常用的局麻方法三针法、一针法；深丛、浅丛阻滞或联合麻醉方法全身麻醉：优点：术中利于气道管理，可更好的控制影响CBF和CMRO2的因素，全麻药具有脑保护作用，必要时可实施低温麻醉。缺点：不利于术中神经功能监测，术后恢复较慢。局部麻醉(局浸，颈丛）:优点：意识存在，可在术中反复评价神经功能，血液动力学稳定，术后恢复快。缺点：病人欠舒适，置入和移去分流时均需迅速，CA阻断时常见高血压。五颈丛行CEA的几个问题血液动力学稳定性：波动性较小，颈动脉夹闭前的波动性略大于其它阶段，但差异没有显著性，仅麻醉后血压和心率较麻醉前有所升高。镇静：不主张深度镇静，必要时2㎎咪唑安定静注或异丙酚1㎎～2㎎·kg-1·h-1持续静注高血压：50%，可加重心肌氧耗，诱发心梗，也可能造成脑水肿。常用硝...