心脑血管病防治}2013年2月第13卷第1期·59··综述·肾动脉交感神经导管消融治疗顽固性高血压的进展王丽娟综述，沈法荣审校[关键词]肾动脉；交感神经；射频消融中图分类号：R544文献标识码：A文章编号：1009—816X(2013)01．0059—04doi：10．3969／j．issn．1009—816X．2013．01．24高血压病是全球范围内的重要公共健康问题。降压药物的种类虽然很多，但还有相当一部分患者血压难以控制，这些患者中有部分为顽固性高血压。顽固性高血压⋯1的定义：在生活方式改善的基础上规律服用3种或以上足量的不同作用机制的降压药物(其中之一为利尿剂)，血压仍不能达标者。由于高血压病的各种肾上腺素活性指标，如血浆去甲肾上腺素水平、肾上腺素溢出(norepinephrinespillover)、交感神经脉冲频率(sympatheticnervefiringrate)增加，交感神经过度激活等参与并加剧了心脏、肾脏疾病的进程，这些证据表明消除肾上腺素过度激活是高血压治疗的对策之一。早先，由于降压药物的缺乏，人们尝试了各种外科的方法治疗严重高血压。其中，自主神经切除术和交感神经根切除术是上世纪二三十年代为降低严重高血压病人血压最常应用的手术方法之一。例如，Peet等_2J人提出的胸膜外自主神经切除术，在12个月的随访中收缩压和舒张压稳定下降40／15mmHg。但外科方法常伴随较高的围手术期并发症发生率和去神经支配术带来的并发症，未能广泛应用于临床。近年来肾动脉交感神经导管消融术的微创方法逐渐发展起来。1肾神经解剖和病理生理基础1．1肾神经解剖：肾交感神经分为传出神经和传入神经。传出神经的高级调控区域位于延髓头端腹外侧部，节前纤维沿交感干下行。其轴突分别于胸交感干TIOT12节段和腰交感干Ll～L3节段离开交感干，于腹腔神经节、肠系膜上神经节和主动脉肾神经节换元，节后纤维呈藤蔓状缠绕于肾动脉血管壁，沿作者单位：31C013浙江医院心内科作者简介：王丽娟(1978．)，硕士，主治医师通讯作者：沈法荣，主任医师，Email：shenfarong2000@yahoo．corn．cn肾动脉走行，进入肾脏分布于小血管、皮质及近髓肾单位_3；传入神经元胞体位于T6～L4节段的脊神经节，上行纤维投射于中枢神经系统网状结构等多个区域，起调节交感信号传出的作用I4j。肾交感神经激活通过以下机制影响血压：(1)刺激肾素分泌：交感神经兴奋是刺激肾素分泌的重要因素，动物试验显示，以微弱电流刺激大鼠的肾交感神经，在不影响钠离子重吸收和肾血流量的前提下可造成大鼠肾素分泌增加，该效果可被美托洛尔和普萘洛尔阻断。肾素释放增加可推动整个肾素一血管紧张素一醛固酮系统(R姐S)的激活，而后者是高血压发病的主要机制之一l。(2)增加容量负荷：交感神经兴奋使肾脏水钠排泄减少，同时，交感神经可作用于血管平滑肌细胞，诱发肾血管收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率。造成容量负荷增加而升高血压_6J。(3)上行激活交感中枢：肾交感神经传人纤维在血压调节的过程中也起着重要作用。肾脏的缺血缺氧、慢性肾脏病、心输出量降低和腺苷水平升高等因素均可造成交感神经传人纤维活性增加，上行纤维通过调节下丘脑后部，影响交感神经传出纤维的活性|7J。(4)其他影响机制：肾交感神经激活还可能对胰岛素敏感性造成影响，从而引起糖代谢异常。长期的肾交感神经激活会对肾动脉造成形态学上的影响，如肾动脉的管壁增厚等。上述因素均可能是肾交感神经影响血压的原因。1．2。肾动脉交感神经导管消融术降低血压的机理：已经通过支配肌肉的交感神经活性，或去甲肾上腺素溢出测量而得到。肾动脉消融术后一个月，神经节后神经传导速度降低。在肾动脉消融术后15到30天，试验中的10个患者肾脏的去甲肾上腺素溢出降低50％。这种降低与全身总的去甲’肾上腺素降低30％有关，1／3来源于肾脏交感神经活性的降低。这种影响可以认为是肾脏传人神经被成功消融的结果l_8J。2肾动脉交感神经消融的基本操作过程2．1目前所采用的微创肾动脉交感神经导管消融术PreventionandTreatmentofCardio—Cerebral—VascularDiseaseFeb2013．Vol13．No1(Renalsympatheticdenervation，RSD)依据作用机理可分为以下三类：第1类为射频消融术，代表性产品如MedtronicArdian公司的Sym...
