门静脉高压性胃病出血的临床诊治VIP免费

加[)1年3月第21卷第3文章缡号：10052208(2001)030167—03门静脉高压性胃病出血的临床诊治中圈分类号：R6文献标识码：A扬镇1概念引起门静脉高压症发生上消化道犬出血的原因除了食管曲张静脉破裂以外，还有门静脉高压症相关的各种胃病，它包括三个方面。1．1胃静脉曲张【GV】根据首次确诊的时间，GV可分为两类：(1)原发性胃静脉曲张：在行各项治疗前发现台并有胃静脉曲张。(2)继发性胃静脉曲张：对食管静脉曲张行硬化剂注射或手术治疗后才出现的胃静脉曲张。根据原发性胃静脉曲张其在胃内的分布以及与食管静脉曲张的关系，按Satin法分为四型_L：(1)胃食管静脉曲张I型：食管曲张静脉延续至胃底小弯侧，多在近贲门2～5cm范围之内，呈轻度曲张；(2)胃食管静脉曲张Ⅱ型：食管曲张静脉延续至胃底大弯侧，曲张明显呈结节样，范围较广。(3)孤立性胃静脉曲张I型：无EV，分布于胃底或责门下方数厘米之内的范目，称为胃底静脉曲张(fundalvarices，F_v)，呈迁曲结节样：(4)孤立性胃静脉曲张Ⅱ型：无EV，分布于胃体、窦部和幽门区，亦称为异位静脉曲张胃寞部曲张的静脉可通过幽门环进入十二指肠球部。一般认为胃静脉曲张的出现反映门静脉高压症病情较重，常伴有明显的食管静脉曲张，二者多同时存在。孤立性胃静脉曲张较少见，Satin通过对568倒门静脉高压症病人前瞻性治疗随访研究，孤立性胃静脉曲张的检出率为10％左右【tl胃静脉曲张有相当高的出血率，其1年．3年和5年累积出血率分别达l6％，35％和44％．尤其食管静脉曲张合并胃底静脉曲张和孤立性胃底静脉曲张很易出血，临床上应特另重视。胃的侧支循环十分丰富，因此胃曲张静脉破裂可弓I起严重的大出血，经内镜治疗多不易有效地控制其出血，多需采用手术治疗，故病死率较高。因此，胃曲张静脉破裂出血日益引起重视。1．2门静脉高压性胃病【PHG)早已发现肝硬化病人可合并胃牯膜的改变，然而最近才认识到这种病变与门静脉高压症的关系。从组织学上看，这些病变的特征是毛细血管和胃粘膜小静脉扩张，属于作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院外科L武涩，4300301167讲座与综述非特异性变化，而且没有粘膜的炎症。PHG应与胃窦部血管扩张症区别，这种胃粘膜损伤可发生于肝硬化病人，亦可见于无门静脉高压症的病人胃窦部的血管扩张症又称为西瓜胃，属于血管发育不良样损伤】。PHG的发生率为7％-98％．PHG所致的急性出血率占所有肝硬化病人急性出血总数的4％-38％3。l3肝源性溃疡【HU)HU是指肝硬化台并的消化性溃疡，其发生率占肝硬化病人的18．6％，尸解发生率为l77％一265％，大约是正常人群的2～3倍。由于肝硬化症状突出，常掩盖了消化性溃疡的临床表现，故漏诊率较高，以致延误治疗_42发病机制2．1胃静脉曲张和食管静脉曲张一样．门静脉高压症亦是形成胃静脉曲张的基本原因。食管静脉曲张是食管牯膜下静咏扩张所致，其反常血流来自食管外静脉，并与胃静脉相连通。胃曲张静脉的血供来自胃左静脉，它在贲门下方2cm处穿过胃壁与胃曲张静脉相连通胃后静脉亦可穿过胃壁形成胃静脉曲张。胃浆膜外的静脉是通过穿壁静脉与胃牯膜下的曲张静脉直接连通的。穿壁静脉(perforatingveins)是门静脉高压症时胃所特有的解剖结掏，利用内镜超声显像技术，穿壁静脉的检出率可达40％～65％。节段性(胰源性)门静脉高压症是形成胃静脉曲张的原因之一：脾静脉血栓形成导致胃侧支循环开放，即胃短静脉曲张，反常血流经胃壁进八胃左静脉，然后再汇人门静脉、从而形成胃体、胃底、食管下段的静脉曲张。孤立的胃底静脉曲张多见于节段性的门静脉高压症。同样机制，肝外型门静脉高压症病人易并发胃静脉曲张。22门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病实质上是门静脉高压症胃肠病变的一部分，其共同原因是门静脉高压和内脏、特别是胃的高血流动力学状态由于胃的静脉回流受阻，使胃壁静脉淤血，加上男的动脉血供增多，更加剧胃壁淤血。在长期高压力血流的作用下，胃壁的血管发生适应性代偿反应，表现为形态结构和功能的异常，进而影响到胃粘膜的血供，使得胃牯膜对损伤因子的敏感性增加，最终导致PHG，严重者可发生危及生命的大出血。门静脉高压性胃牯膜病变是一种血管病变，其...