SIRS与感染性休克的认识及治疗的进展概要VIP专享VIP免费

SIRS与感染性休克的认识及治疗的进展天津医科大学总医院王国林一、介绍将感染脓毒症作为一个特殊疾病来认识使我们对其病理生理学特点理解更加深刻，对病程发展的不同阶段病理改变进行更加有针对性治疗（尤其是针对促发下一阶段病理改变的诱发机制的处理），从而提高疗效。近年来将非感染性反应产生的SIRS与感染所致的SIRS加以区分，后者又分为脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和MODS。SIRS定义为包括下列2项1、体温>38.0°Cor<36.0°C;2、HR>90次/分；3、呼吸>20次/分；4、白血球>12,000/L；5、白血球<4000/L;6、白血球计数正常，但未成熟>10%.注意：并不需要感染才发生SIRS（如急性胰腺炎）。脓毒症(sepsis)的定义为感染所致的器官功能障碍或低灌注，至少包括下列2项或2项以上的SIRS诊断指标：感染可以是确诊或可疑的，血培养并非一定需要阳性，其他标本（尿或痰）可以是阳性，但可疑就足够。2002年将脓毒症定义扩展为确定或可疑感染加SIRS的1项指标或下列1项一上：1、明显水肿或液体正平衡：容量负荷>20ml/kg/24h；2、非糖尿病患者血糖>120mg/Dl;3、炎性反应指标：血浆C反应蛋白2倍于正常值或血浆原降钙素2倍于正常值；4、混合静脉血氧饱和度（SVO2）>70%；5、CI>3.5L·?min-1?M-2.严重脓毒血症定义为伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。器官功能障碍指标包括：1、动脉低氧血症：PaO2/FiO2比例<300；2、急性少尿：尿量<0.5mL·kg-1·h-1或45mmol/L至少2h；3、肌酐>2.0mg/dL;4、凝血机能异常：INR>1.5,Aptt>60秒；5、血小板减少：计数<100000/L;6、高胆红素血症：血浆总胆红素>2.0mg/dLor35mmol/L；7、组织灌注指标：高乳酸血症(>2mmol/L);8、血液动力学指标：低血压(SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,orSBP下降>40mmHg).感染性休克的定义为经晶体液治疗后难以解释的急性循环衰竭；急性循环衰竭定义为给予适当容量治疗后SBP<90mmHg,MAP<60mmHg,或SBP下降>40mmHg。MODS定义为急性疾病患者出现2个或2个以上器官改变，如不进行干预则出现内稳态难以维持稳定。图：死亡率随SIRS严重程度增加而增加，JAMA.1995;273:117-123美国外科医师协会90届临床会议认为SIRS是非心脏外科ICU病人死亡的第一原因，也是美国所有死亡原因中的低11位，每年有750000新病例，每天死亡500人。Reines医生认为，虽然近年对SIRS应用了多种干预措施，但并未取得显著疗效：大剂量皮质激素（30mg/kg）可影响长期预后；给革染阴性感染患者应用抗内毒素（againstthelipidAmoietyofendotoxin[）并不能改善预后，原因是很难在适合用药的时机能作出诊断；抗血栓素和环氧化酶抑制剂，如布洛芬，用于脓毒性休克患者也未能显示出明显的疗效。同样，氧化亚氮虽然在早期的研究令人兴奋，但现在认为并无明显益处。二、寻证医学在SIRS治疗中的作用2003年11个国际医学会联合举行围绕SIRS的寻证医学活动，目的是到2009年使脓毒症的死亡率降低25％，并建立了提高生存率的指导原则。根据这一指导原则，脓毒症的治疗主要包括：1、控制感染源；2、抗菌疗法；3、复苏及血液动力学支持；4、器官支持治疗，包括机械通气及肾脏替代治疗；5、必要时予以镇静/镇痛；6、适当营养支持。影响严重脓毒症患者生存率最重要的因素之一是抗生素的选择。研究发现，以经验而选择的抗生素有30％～70％在后来培养的细菌菌落不能被覆盖。而抗生素选择不合适患者的死亡率较开始就能覆盖者（应用适当）高10％～40％。因此，一是要了解器官的细菌易感性、抗药性及医院的环境（抗生素应用所致）的影响，二是必须先选择广谱抗生素，再在细菌学的指导下过渡到窄谱抗生素。血液动力学支持中非常重要一点是容量复苏必须优先考虑，肺动脉导管的应用有助于指导容量复苏。如监测CVP，则应维持在8～12mmHg。但要注意机械通气，尤其是应用PEEP的影响。经过容量治疗，PCWP达20mmHg，如还存在低血压或低灌注，则应用血管支持药物。目的不仅要恢复血压，而且要恢复微循环及灌注。ICU学会推荐使用左旋去甲肾上腺素和多巴胺。肾脏剂量的多巴胺在肾脏功能支持及维持尿量中的作用已不再具有重要价值。早期治疗目标的多中心研究表明，6h内SVO2必须>70％，通过积极的液体复苏、输血及应用...