血栓性血小板减少性紫癜的神经系统表现_郭瑞友VIP专享VIP免费

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－２９６３．２０１１．０６．０１８作者单位：２６６０３３青岛大学医学院附属海慈医院神经内科通讯作者：郭瑞友，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｏｒｕｉｙｏｕ＠１２６．ｃｏｍ血栓性血小板减少性紫癜的神经系统表现郭瑞友赵丽霞关键词：血栓性血小板减少性紫癜；神经症状；表现中图分类号：Ｒ７４７．９文献标识码：Ｄ文章编号：１００６－２９６３（２０１１）０６－０４４４－０３血栓性血小板减少性紫癜（ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅ－ｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ，ＴＴＰ）是一种严重的微血管血栓－出血综合征，其临床主要表现为发热、血小板减少性紫癜、微血管内溶血性贫血、中枢神经系统症状和肾脏损害五联征。多数ＴＴＰ患者起病急、病情凶险、体征多变，容易被误诊和漏诊，并且相当数量的患者以神经系统症状为首发表现。因此，及时识别ＴＴＰ的神经系统表现具有重要临床意义。１ＴＴＰ１．１ＴＴＰ病因及其发病机制ＴＴＰ是一种少见的爆发性、多系统、消耗性凝血障碍性疾病，其主要病理变化为微循环中小动脉及毛细血管被玻璃样嗜酸性物质堵塞，这种玻璃样嗜酸性物质含有纤维蛋白、血小板、补体Ｃ３等成分，可在内皮下沉积形成血管内皮下玻璃样变。这提示ＴＴＰ发病可能与微循环中异常的血小板、纤维蛋白聚集及免疫异常有关。根据病因，ＴＴＰ可分为先天性和获得性两种类型，先天性ＴＴＰ也称Ｕｐｓｈａｎ－Ｓｃｈｕｌｍａｎ综合征或慢性复发性ＴＴＰ，是由ＡＤＡＭＴＳ１３基因突变所致。获得性ＴＴＰ的发病与许多因素有关，这些因素包括自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等）、病毒或细菌感染（艾滋病、病毒性肝炎、胰腺炎等）、妊娠、产后、药物（如噻氯匹定、氯吡格雷）、器官移植（如干细胞移植）、酒精、胆囊疾病、恶性肿瘤等，也有部分患者未发现明显促发因素。目前对ＴＴＰ的发生机制仍未完全阐明。血管性血友病因子裂解蛋白酶（ａｄｉｓｉｎｔｅｇｒｉｎａｎｄｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｓｐｏｎｄｉｎｍｏｔｉｆｓ，ＡＤＡＭＴＳ１３，也称ｖＷＦ－ｃｐ）的发现为研究先天性ＴＴＰ发病机制提供了重要线索。该酶是一种在二价金属离子介导下发挥作用的单链糖蛋白，是金属蛋白酶家族（ＡＤＡＭＴＳ）的成员之一，其相对分子质量为１５００００，由ＡＤＡＭＴＳ１３基因编码生成。迄今为止，研究者共描述了６０多种与先天性ＴＴＰ有关的ＡＤＡＭＴＳ１３基因突变。该基因突变导致患者血浆ＡＤＡＭＴＳ１３水平下降而不能正常分解血管性血友病因子（ｖＷＦ）的大分子多聚体，后者与血小板表面的ｖＷＦ受体结合，介导血小板黏附与聚集，促进血栓形成［１］。获得性ＴＴＰ患者血浆中存在ＡＤ－ＡＭＴＳ１３自身抗体，可中和或抑制ＡＤＡＭＴＳ１３活性而导致发病［２］。另外，有些患者存在严重ＡＤＡＭＴＳ１３缺失但不出现临床症状，其可能原因为人体在正常、稳定情况下，ＡＤＡＭＴＳ１３基因不具有活性，而在应激如感染、外伤情况下ＡＤＡＭＴＳ１３基因才发挥作用。１．２ＴＴＰ临床表现ＴＴＰ年发病率为４／１００００００，可发生于任何年龄，以健康中年人多发，平均发病年龄４１．７岁，女性多于男性。ＴＴＰ临床表现多样，患者均有微血管内溶血性贫血和血小板减少表现，９０％出现神经系统症状，５０％出现肾脏病变，２５％出现发热［３］。血小板减少可引起皮肤黏膜、内脏、视网膜等部位出血；微血管内溶血表现为不同程度的黄疸；累及神经系统者可表现为偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损等神经系统局灶症状和体征，也可出现共济失调、抽搐，甚至昏睡、昏迷等中枢神经系统广泛受损的表现；肾脏病变可表现为蛋白尿、血尿、管型尿等；发热以低～中等程度为主，很少出现寒战、高热；患者还可有腹痛、肝脾肿大、心脏损害等表现。ＴＴＰ患者实验室检查结果可有如下异常：血常规可表现为血小板明显降低，多在（１０～５０）×１０９／Ｌ，也可少于１０×１０９／Ｌ，血红蛋白降低；周围血涂片可见破碎红细胞；溶血指标如血间接胆红素和游离血红蛋白...