硝普钠控制性降压中的耐药问题及其处理中国医学科学院整形医院河南新乡市中心医院中国医学科学院肿瘤医院薛富善综述常夭责刘雄华审校硝普钠(sNP)是目前临床普遍应用的控制性降压药之一。但在部分病人欲达到满意降压效果所需的弓NP量极大,而且随用药时间延长,其降压效应逐渐减弱,必须加用辅助药或持续增加SNP用量才能维持降压效果(`一`)。近年来许多作者为探讨SNP应用中出现耐药性的机制和为解决此间题所采取的措施进行了大量研究工作。厂现将有关资料综述如下。耐药机制的探讨根据近年来多方面研究的结果,目前认为,SNP降压中的耐药机制甚为复杂,可能是多种因素综合作用的结果。1。压力感受性和容量感受性反射:sNp是强效的血管扩张药,直接作用于动、静脉平滑肌,引起SVR和MAP迅速下降侈’“)。血压降低时,须动脉窦和主动脉弓压力感受器的传入冲动减少,故交感性缩血管反应增强;交感一肾上腺髓质系统的激活可使血儿茶酚胺浓度升高,增强缩血管作用(“)。同时容量血管扩张降低心房和大静脉充盈压,使这些部位容量感受器所受刺激减弱。此种反射也使交感神经兴奋性增强,而且该反射的传出途径还包括抗利尿激素和肾素一血管紧张素一醛固酮系统(R一A一A一s)等体液因子;容量感受器的敏感性大于压力感受器(6”’8)。ehen等(“)发现,用SNP将MAP降至50、5mmHg,压力感受性反射的敏感性明显增强,降压后,收缩压和R一R间期回归直线的回归系数从降压前的3.3士1.19增至7.80士2.97。Delle等(,)发现,用SNp降低鼠MAP45%时,肾交感神经节后纤维活动增加159士35%,随sNP用量增大,肾上腺节前纤维的活性也逐渐增强。Quintin等(`夕)发现,用SNP降低鼠的MAP至60mmHg,延髓腹外侧心血管中枢的儿茶酚胺能神经元活性明显增强。sNP降压中,血中肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)浓度明显升高,而且血中E浓度与降压中HR和sNP用量具有明显正相关性(2`,`一`“)。但是,Amaranath等(`)在对sNP耐药的病人中未发现血NE、E和尿中3一甲氧一4扁桃酸浓度升高。2.化学感受性反射:SNP降压中,当降压速率较快、降压程度较大和降压时间较长时,颈动脉体和主动脉体的血流量减少,局部出现缺氧和CO:分压升高,兴奋化学感受器,反射性地引起交感缩血管作用加强,从而对SNP的降压作用可能具有拮抗作用(`)o,3.R一A一A一S的作用:R一A一A一S在sNP降压的耐药及降压后反跳性高血压中具有重要作用。SNP降压中,交感神经兴奋性增强,血中儿茶酚胺浓度增高和肾血流量降低等因素均刺激肾小球旁细胞释放肾素,同时由于sNP降压中肝血流和肝摄氧能力降·209。低,肝脏对肾素的灭活能力降低,从而使肾素的血半衰期延一长(“’“’“)。肾素作用于血浆中的血管紧张素原,形成活性不强的血管紧张素I,后者在血浆转换酶作用下成为。活性强的血管紧张素!,再于氨肤酶作用下形成血管紧张素l。血管紧张素!和l均是强效缩血管体液因子,其缩血管作用分别为NE的40和10倍,两者还能促进肾上腺释放儿茶酚胺和皮质醇;反过来,儿茶酚胺再刺激肾素的分泌。此正反馈环导致sNp降压时血中的缩血管因子进行性增高`’`.’2.“》。zubrow等(’`)在清醒羊的实验中发现,调整sNp静滴速率降低MAP20%,1小时后,血肾素活性从1.39土0.4增至3`92士1.38ng/ml/血.血管加压素浓度从1.7士0.4增至110土2.7ng/m又,而且SNP总用量与加压素最大血浓度之间具有明显正相关性。MIUer等(`。)在鼠研究了R一A一A一S在SNP降压中的作用,也发现降压中血肾素活性明显升高。4。组织液的重吸收增多:SNP降压中,小动脉和小静脉扩张,毛细血管内压降低,血中缩血管因子的增加使毛细血管前阻力和毛细血管后阻力的比值增大,使组织液的回收多于生成,使血浆量有所增加。在氟烷麻醉的狗,用SNP降压30msn、Zh和4h后,血容量分别升高.83%、25.96%和15.38%,停止降压后lh,血容量恢复至对照值。5。血管反应性降低:SNP降压时,尤其降压时间冗长时,SNP可与血管组织中的琉墓相互作用,导致脱敏物质二硫化合物在细胞内积聚,从而使血管对SNP的敏感性下降(4)。6.麻醉因素:浅麻醉下机体对各种刺激的交感神经反应增强。如用吗啡、芬太尼施全凭静脉麻醉时,由于麻醉深度不够,一些刺激较强的乒术刺激(如劈胸骨)也可因疼痛反应而引起交感神经兴奋性增强。Chen等l(`》报...
