吞咽障碍和误咽VIP免费

作者单位：!""#$"北京，中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院耳鼻咽喉科通信作者：李五一，%&’()：)(*+,(-.(/’012&·继续教育园地·吞咽障碍和误咽李五一3倪道凤33吞咽困难（4,.56’7(’）为饮食摄入和转运到胃部出现障碍。与耳鼻咽喉科密切相关的是食管前性的吞咽障碍。误咽或误吸（’.5(8’9(2/）是指饮水、唾液等进入声带以下气道。这两组疾病并非独立的疾病实体，而是许多结构性或神经性疾病的临床表现。人口老化、颅颈外伤和脑血管疾病增多、颅内和颅底手术广泛开展等因素，致使有吞咽障碍和误吸症状的患者就诊于耳鼻咽喉科增加。但许多医师对此往往知之较少［!］。原因是疾病涉及范围广泛，包括耳鼻咽喉头颈、神经、消化、口腔、肿瘤、放射、内镜、放疗、康复、护理等诸多科室，但又非学科的主要领域，因此较少关注。其次，吞咽障碍是较新的研究领域，至!:;<年，学术刊物《=,.56’7(’》才问世。有关临床诊疗手段尚待探索和逐步完善。吞咽生理和相关解剖一、吞咽生理正常吞咽瞬间完成，需要口腔、咽、喉和食管的协调作用。从生理角度看，其过程分为：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期>个阶段［?@>］。有学者认为，还应有先行期（认知期）。摄食前，通过嗅、视等感官预测食物信息特性，预先决定进食速度和口腔处理方法。如果在认知期出现问题，对进食和吞咽也会产生影响［A］。有些文献将口腔准备期和口腔期统一归为口腔期。!0口腔准备期：食物摄入、适宜湿度和密度的食团制备阶段。生理功能有赖于唇、颊、咽、腭、舌诸肌的协调动作。?0口腔期：食团转送至腭，刺激软腭、舌腭弓、口咽、舌根等处神经末梢感受器（咽反射的扳机点），反射性引发下一个阶段：咽期。$0咽期：是非随意的一系列反射性生理活动。包括：软腭关闭，防止鼻咽返流；喉关闭防止食物误咽入气道（涉及声带、室带、杓状软骨和会厌，以声门闭合最重要）；咽峡关闭，防止食团反流到口内；咽壁收缩蠕动，清除食团；喉向前上方移动，使其位于舌根下，并从外侧牵拉环咽肌离开脊柱；环咽肌和食管上括约肌开放。>0食管期：蠕动运动和重力作用使食团咽下至胃部。二、吞咽和气道防护的解剖基础以上>期的生理活动涉及>"多对颈面部肌肉［?@>］。口周的表情肌群、颊肌、颞肌、咬肌、翼内外肌、舌内肌、颏舌肌、茎突舌肌和舌骨舌肌参与口腔准备期和口腔期的生理活动；支配运动神经为第B和!颅神经。下颌舌骨肌、二腹肌、腭帆张肌、颏舌骨肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、翼咽肌、腭舌肌、腭咽肌、茎突咽肌、咽鼓管咽肌、腭帆提肌、悬雍垂肌、茎突舌骨肌、带状肌、肩胛舌骨肌、咽缩肌和喉内肌等?:对肌肉参与咽期的生理活动；其神经支配复杂，为咽丛（第"、#颅神经的咽支和交感神经干的上神经节组成）神经，第B、!颅神经，喉上和喉返神经，颈!C$神经。食管肌群参与食管团蠕动排空活动，主要由第#颅神经支配。涉及的神经系统包括传入神经：第"和#颅神经（反射性），第B、!、"（味觉和感觉）；传出神经：随意神经（第!、B、$颅神经）和非随意神经（交感和副交感神经）；中枢神经：大脑皮层、皮质延髓束、脑干神经核、吞咽中枢（延髓）。以上复杂的神经肌肉链，任何一个环节出现障碍，都会对吞咽和气道防护产生不同程度影响。吞咽障碍和误吸的病因吞咽障碍和误咽的病因繁杂，大致分为神经肌肉功能异常性和结构异常性（器质性）两大类［>］。一、神经肌肉功能异常性吞咽障碍肌病性或神经肌肉接合处、传入传出神经和相关中枢异常，导致吞咽不能正常完成。疾病种类很多。病变可位于吞咽中枢（延髓）以上（核上性），如双侧锥体束病变、假性球麻痹、锥体外系损害等，也可位于脑干（核性）。常见疾病：脑卒中等脑血管病，老年退行性改变，神经变性疾病（肌萎缩性侧索硬化症、帕金森病），脑炎，脊髓空洞症，肿瘤和外伤等。核下性损害：颈椎病、颅底手术、肿瘤压迫（如颈静脉孔综合征）等。感觉神经障碍：影响吞咽反射弧传入。见于白喉、结核、颅底蛛网膜炎和颅底肿瘤等。精神心理性疾病也可出现吞咽障碍，如癔病，常与情绪有关，并无器质性病发现。肌病等损害：重症肌无力、多发性肌炎、多发性皮肌炎、甲状腺机能亢进肌病等。儿童患...