我国基本医疗保险经办机构的定位与职能概要VIP免费

我国基本医疗保险经办机构的定位与职能摘要：在“全民医保”即将建成的格局下，我国基本医疗保险经办机构本应成为积极而强势的医疗服务购买者。但目前我国基本医疗保险经办机构仍旧是一个“消极的医疗费用支付者”，其具体职能离真正意义上的医疗服务购买者相去甚远。这也导致其无法发挥抑制医疗机构滥用专业优势的功能，并削弱了其所承载的医疗社会化的目标。因而有必要借鉴美国等医疗市场发达国家的“管理式医疗”经验，将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗服务购买者，对现有的基本医疗保险经办机构进行公益性改革，并实现其职能转型，使其成为一个选拔合格医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者反馈信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并监督医疗服务质量的职能部门。关键词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的代理人应承担的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。事实上，基本医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗费用。③同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买者”。这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并...