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2.3内镜下治疗2.3.1热凝固治疗对于血管畸形病变出血，氩离子凝固术是目前常用的方法。在内镜止血治疗后，小肠出血会有一定的再发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。一项meta分析报道，小肠血管扩张性病变在内镜下止血后，平均随访22个月的再出血率为45%[55]。小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄〉65岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等[56-57]。结直肠血管畸形常见于老年人和右半结肠[58]。如有急性或慢性出血的证据应给予内镜下止血治疗[59]。非接触热凝固治疗使用简便、安全且效果更好，能够有效提高患者血红蛋白水平并减少输血的频次[60-61]。对于肠壁较薄的右半结肠,建议选用30-45W的较低功率,氩气流速控制在1L/min,以减少穿孔的风险。探头距离黏膜面的距离应保持在1-3mm且发射1-2s脉冲[62]。对于面积较大（＞10mm）以及位于右半结肠的血管扩张，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进行黏膜下注射，从而减少并发症的发生[63]。对于一些息肉切除术后或内镜黏膜下剥离术后出血的患者，由于出血部位有溃疡形成，有时金属夹夹闭止血无效或者一些病例很难释放金属夹，可以考虑使用非接触式的热凝固治疗止血。2.3.2金属夹止血小肠溃疡表面裸露血管所致的活动性出血及Dieulafoy溃疡应用内镜下钛夹止血的效果较好。结肠憩室出血在我国并不多见，但在西方国家结肠憩室发病率高。憩室出血为动脉性出血，通常表现为无痛性便血，出血部位通常位于憩室颈部或穹窿部[64]。内镜下金属夹止血是憩室出血的有效治疗方法。与热凝固治疗相比，金属夹止血能够避免透壁性损伤和穿孔的风险。另外，金属夹设计的改进，如闭合力量的增加，可旋转以及在释放前能够开闭的能力都使其可更简易地用于止血［65］。使用金属夹治疗憩室出血时可以直接夹闭出血部位，也可以“拉链”的方式封闭憩室开口来达到止血的目的。当有活动性出血时，可以使用稀释的肾上腺素于憩室内或憩室旁注射以减慢出血速度，获得更好的视野，从而方便金属夹的止血［66］。息肉切除术后出血可发生在切除术后即刻或术后数天至数周内［67］。息肉切除术后出血的危险因素包括息肉大小（＞2cm）粗蒂、位置（右半结肠）和服用抗凝药物。息肉切除术后出血的止血方法包括金属夹止血、热凝固法、黏膜下注射稀释的肾上腺素以及套扎治疗。热凝固法止血组织损伤较大，因此对于息肉切除术后出血更推荐使用金属夹止血［67］。此夕卜，由镍钛合金制成的OTSC也可作为息肉切除术后出血的挽救性治疗方法，OTSC装置可安装于内镜头端，其工作的原理类似于套扎器［68］。2.3.3黏膜下注射对于较局限的小出血病灶，尤其是血管性病变，或者视野不清晰无法进行镜下治疗时，可经结肠镜插入注射针进行局部黏膜下注射治疗。1:10000肾上腺素是黏膜下注射最常用的药物。其作用机制有两个方面：①直接作用于血管，弓起血管收缩；②局部组织扩张引起的压迫作用。通常黏膜下注射治疗需与其他方法联合使用，否则止血成功率较低且再出血风险大［69］。2.3.4联合方法研究证实，对于一些高危的下消化道出血患者，尤其是憩室出血和息肉切除后出血的患者，两种或多种内镜下止血方法联合应用，能够显著降低再出血、手术及死亡的风险［70-71］。2.4血管栓塞治疗该法适用于下消化道活动性出血，尤其是常规内科止血治疗无效者。目前常用微小线圈、聚乙烯醇颗粒或水溶性明胶进行超选择性栓塞治疗，从而提高治疗成功率并减少肠坏死等不良事件的发生。一项meta分析表明，将血管栓塞作为一线方法可以有效治疗憩室出血，止血成功率为85%，而血管栓塞对其他原因的下消化道出血的止血成功率仅为50%(P<0.01)[72]。但是，血管造影栓塞治疗下消化道出血后的早期再出血发生率却达到了22%[38]。血管造影栓塞的疾病诊断率和治疗成功率均低于内镜下[73]。血管造影栓塞的主要并发症包括肠坏死、肾毒性和血肿，发生率可高达17%[38]。与憩室出血相比，使用血管造影栓塞的方法治疗血管扩张更加困难，再出血率可高达40%[74]。有关血管造影下栓塞治疗小肠出血的报道较少，一项纳入15项研究共309例下消化道出血患者的研究报道，血管造影下栓塞治...