神经内科病历书写的重点要求VIP免费

神经内科病历书写的重点要求（一病史主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。现病史是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现弄清症状发生的先后次序及发展演变客观、完整的理顺病史过程，伴随症状及相互关联。病程各阶段的既往诊治情况。病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等。并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。下列症状应重点询问：头痛头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。视力障碍是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。（疼痛及感觉异常疼痛的部位、时间、性质及程度减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。（抽搐最初起病年龄、发作时间、频率发作情况全身性、局限性有无先兆、诱因发作时意识伴随症状有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等，间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用等。（眩晕起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况有无自身或外物旋转感，发作与头位及运动的关系伴随症状恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等。（瘫痪起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等。（括约肌障碍了解大小便是否费力有无失禁或潴留、便秘有无继发感染现象。（睡眠障碍有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等惰况每天睡几小时睡眠深度有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。（）发热病前有无发热及其变动规律发热是在疾病早期还是在病程中。既往史有无传染病及恶性肿瘤病史如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等，有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫，偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。个人史注意左右利手烟酒嗜好有无有毒物质引起的慢性或急性中毒的职业、环境及其他因素存在是否服用过某种药物违禁毒品。月经史及性功能情况。家族史：有无类似病史其他神经及精神病史，有无近亲婚配有无遗传性疾病史。（二）体格检查神经系统检查为重点，要全面详细检查记录。包括七部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。脑部疾病所导致的器质性精神障碍以意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现，应作为检查重点。一般状态意识清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等；精神状态精神欣快、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍，对人物、地点、时间等是否有良好的定向力；记忆力、注意力、计算力、判断力及普通常识等。（）语言是否清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓，可否听懂语言，有无口吃、失语运动性、感觉性、混合性、命名性。有无失认、失用表现头颅有无大小、形状异常有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块等；听诊有无杂音对婴幼儿尤需注意有无囟门膨隆及颅缝分离。脑神经：注意左右对比。（嗅神经正常、迟钝、消失、过敏。（视神经视力、视野、眼底。（动眼、滑车、外展神经：有无眼睑下垂左右、眼球位置（凹、凸、斜视、同向偏斜、瞳孔（大小、形状、对称性）、对光反射（直接、间接）和调节反射、眼球震颤、复视等。（三叉神经感觉正常、异常（减退、消失、过敏；左右）；张口有无下颌偏歪向左向右、咀嚼肌力度，有无萎缩；角膜反射存在、迟钝、消失。(面神经运动眼裂大小、对称性口角低垂，鼻唇沟对称否鼓腮是否漏气，闭目、皱额有无额纹变浅或消失，有无面肌抽搐；味觉：正常、减退、消失。(听神经：听力、音叉检查任内试验、韦伯试验，有无眩晕、眼球震颤，必要时做前庭功能检查。(舌咽、迷走神经：发音正常、嘶哑、软...