病历质量检查中病历质量检查中问题病历分析问题病历分析一、优秀病历一、优秀病历优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻优秀病历总体表现为：病历书写规范、逻辑性强；病史记录详实、认真；病程记录辑性强；病史记录详实、认真；病程记录及时、准确，有分析、有讨论，能够较详及时、准确，有分析、有讨论，能够较详细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主细的反映出病情变化及诊疗全过程；科主任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗任能认真审签病历，指导治疗；抢救治疗水平较高；纠纷防范意识强。水平较高；纠纷防范意识强。二、存在的问题二、存在的问题1.1.病历中普遍存在的问题：病历中普遍存在的问题：在此次病在此次病历检查中发现许多科室存在各种表格历检查中发现许多科室存在各种表格填写不全或无医生签字等问题，也是填写不全或无医生签字等问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。易引起不必要医疗纠纷的隐患。2.2.病史描述过于简单；病程记录前后矛盾病史描述过于简单；病程记录前后矛盾主要表现为与本次疾病发病相关的病史描主要表现为与本次疾病发病相关的病史描述过于简单或无任何记载；病情记载前后述过于简单或无任何记载；病情记载前后矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛盾。盾。3.3.抗菌素应用不合理抗菌素应用不合理此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现此次病历检查发现，不合理应用抗菌素现象与历次检查相比有明显好转，但在个别象与历次检查相比有明显好转，但在个别病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗病历中乱用抗菌素现象仍较严重，更换抗菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理菌素随意性强，既不做药敏，也不说明理由；或未根据药敏和病人情况变化及时调由；或未根据药敏和病人情况变化及时调整抗菌素。整抗菌素。3.3.治疗、处置不当治疗、处置不当此次病历检查发现个别医生对病情严重此次病历检查发现个别医生对病情严重程度估计不足或处置不及时、不得力或在程度估计不足或处置不及时、不得力或在治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延治疗中没有严格的按照医疗原则办事，延误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回误了病情，有的甚至可能导致了不可挽回的严重后果。的严重后果。4.4.病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理病情发生变化，缺乏分析、追踪及处理主要表现为病人病情发生变化时，对病主要表现为病人病情发生变化时，对病情情演变和严重程度估计不足，在病程记录中演变和严重程度估计不足，在病程记录中缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病缺乏对病情的分析，同时即未密切观察病情变化，也未及时请相关科室会诊，延误情变化，也未及时请相关科室会诊，延误了治疗。了治疗。5.5.辅助检查结果无记载或未分析辅助检查结果无记载或未分析仅简单的记录数值仅简单的记录数值66．克隆病历现象仍不同程度存在．克隆病历现象仍不同程度存在模板病历在一定程度上起到了规范病历书模板病历在一定程度上起到了规范病历书写，节约时间的作用，但也带来了不可避写，节约时间的作用，但也带来了不可避免的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历免的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历现象，在历次病历检查总结中曾反复强现象，在历次病历检查总结中曾反复强调。此次检查发现克隆病历现象较上半年调。此次检查发现克隆病历现象较上半年已明显减少。但仍有一些科室的病历程度不同地已明显减少。但仍有一些科室的病历程度不同地存在克隆的问题，导致病历与病人病情完全不一存在克隆的问题，导致病历与病人病情完全不一致。致。三．为了提高病历质量，今后三．为了提高病历质量，今后在病历书写上应注意以下几个在病历书写上应注意以下几个问题问题1.1.在病历书写中，入院记录、首次病程、在病历书写中，入院记录、首次病程、检诊记录、出院检诊记录、出院//死亡记录等记录之间，普死亡记录等记录之间，普遍存在的复制痕迹较重的问题；遍存在的复制痕迹较重的问题；2.2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归病例特点应着眼于诊断，要有高度的...
