-1- 宁国市城市社区公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范（试行）一、目的通过对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）病人进行系统随访和管理， 指导患者通过行为干预和药物治疗对疾病进行预防和控制，对病人进行科学的康复和日常生活指导， 并督促其进行随诊复查，从而降低并发症的发生，提高慢性病病人的生活质量以及降低疾病的死亡率。二、内容及方法（一）居民健康档案的建立各单位应按照社区卫生服务工作的统一要求，对社区的常住居民建立健康档案，并将60 岁以上老人、残疾人以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者作为重点建档对象。社区责任医生应定期对居民的健康状况进行随访，并及时对个人健康档案中的相关内容进行补充和更新。（二）慢性病人登记及随访管理对于社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医生应及时为其建立社区慢性病患者管理卡，并定期开展随访，填写随访记录表。1、慢性病人发现的途径（ 1）机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，发现或诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者；（ 2）高危人群筛查：有条件的社区可以根据高危人群的特点，对符合条件的对象进行筛查以早期发现慢性病患者；（ 3）人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的体检和询问发现患者；（ 4）健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查等检出患者，特别是无症状患者；（ 5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的患者信息。2、慢性病患者的登记管理社区内已知的高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病病人，社区责任医师在首次随访时，应记录患者临床情况， 并确定管理类别或级别及其他危险因素情况，为患者制定个体化随访管理方案，填写管理登记卡（首页） ；并根据临床情况，首页内容包括：（ 1）基本信息：姓名、性别、年龄等一般人口学特征；（ 2）病史：现病史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）；（ 3）体检结果：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查（血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况）；肺部检查（肺部干湿罗音）；腹部检查（腹部血管杂音、肿块及肝脏增大）；神经系统检查（神经系统损害）结果等；（ 4）辅助检查结果：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；（...
