下载后可任意编辑医疗器械产品检验委托书（客户填写版）✲委托书中所有项目均需填写，其中红色字体为必填项 委托单位委托单位名称需与公章一致。注册地址注册地址需与委托单位营业执照完全一致。受检单位受检单位为提供受检样品的单位，非我所。生产单位生产单位需与产品标签一致，请注意字母大小写及空格。生产单位所在地委托方类型□首次来我所办理□非首次来我所办理进口产品写生产国，港澳台产品写对应香港、澳门、或台湾，境内写省委托日期联系人手机座机邮箱传真样品名称型号规格如送多个型号出在同一份报告中，请填写委托书附页并在其中写明型号及执行标准、检测项目。 型号、规格需与产品标签一致。商标编号/批号数量商标指产品在工商局备案过的商标送检 1 批以上的产品请在样品登记单中填写批号不同型号或批号请在样品登记单中填写数量存储条件□无要求 □特别条件：温度 ℃、相对湿度 ％、 其它条件：如需低温等特别条件，请在此注明，常温请在上方勾选 无要求需特别说明的问题样品中包含以下物品：□放射源 □毒品 □麻醉品 其他：样品需求□需要样品 □无需样品 □检验时送达来样方式□送样 □寄样到样日期样品是否完好□是 □否余留样处理方式检测结束后，委托方同意我所对样品（或余样）实行如下方式之一处理： □ 委托方不取回样品（或余样），由我所作为废弃物销毁处理。□ 由委托方在检测结束后，最迟不能超过检测报告发出后 3 个月内自行取回样品（或余样），逾期未取回的，委托方同意由我所作为废弃物销毁处理。□ 委托方要求我所将样品（或余样）邮寄至委托方处，委托方自行承担运输可能导致的损毁风险及运输费用。委托方接受样品（或余样）联系人、联系方式及地址信息请填写在快递单中。下载后可任意编辑（请翻页） （接上页）检验类别注册检验（□体外诊断试剂注册检验 □电磁兼容注册检验 □有源、无源产品注册检验）注册补充检验（□体外诊断试剂注册补充检验 □电磁兼容注册补充检验□有源、无源产品注册补充检验）委托检验（□其他委托检验 □电磁兼容委托检验 □产品认证检验）监督抽验复验（□国家监督抽验复验 □市监督抽验复验）检测依据例：委托方提供的《XX（产品名称）》产品技术要求，委托方提供的《XX（产品名称）》生物学试验方案、备案标准号 YZB、GB、YY等（标明年代号）委托方提供的资料□产品技术要求 □注册产品标准 □产品说明书 □产品注册证 □电气安全报告 □EMC...
