四、核准变更登记事项登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称：地址：法定代表人(主要负责人)所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金(资本)：床位(牙椅)诊疗科目备注：首席代表意见 签字： 年 月 日卫生和计划生育局审批意见 签字： 年 月 日 五、核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址 电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称: (印章) 登 记 号 ( 医 疗机 构代码)法定代表人 : (印章)(主要负责人)申请日期 : 年 月 日批准文号 : 字（ ）第 号PDY 口口口口口 X511521 口口口口口口口下载后可任意编辑中华人民共和国卫生和计划生育委员一、申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(万元)合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：二、提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、申请报告（详细说明变更原因及理由） □2、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》□3、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件 □4、根据申请变更登记的原因和理由提交相关资料（手写） （1）变更地址的：选址应符合环境和卫生要求，须提交诊疗用房建筑平面图（标示诊断室、药房、治疗室、观察室、医疗废物暂存间等独立区域）、房产合法证明（乡镇还应有卫生院现场审查表、意见，村站室变更还应有村委意见）；因城市规划地名地址发生改变或因政府区域卫生规划调整及指令性任务的，无间距要求，但需提供相关部门证明文件；□（2）变更法定代表人的：须提交任命文件及身份证复印件；□民营医院法定代表人变更的，提交工商（民政）部门登记的股东（合伙人）名单（加盖登记部门印章）和股东（合伙人）会决（协）议（由卫计局法规股鉴证签字）。村站变更法定代表人的须提供乡镇（中心）卫生院任命文件、村委会意见；□（3）变更负责人的须提交资格证书、执业证书及身份证复印件、工作简历。□（4）增设诊疗科目的，须提交医疗机构诊疗科目申报表及相关证明文件，新增诊疗科目的诊疗用房...
