教学查房 - 脑梗塞重症医学科教学查房2 ICU 教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU 教研室承担科室ICU 时间2015 年10月 7日地点ICU 病房及办公室参加人员本科医师陈远平医师轮科医师林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师活 动目的通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、 基本情况患者，叶海华，男， 75 岁，因“昏迷3 小时”入院，住院号： 0963319 二、病历特点1、老年男性，急性发病。2、患者 3 小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发重症医学科教学查房3 热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT示：" ⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症" 。拟： " 发热昏迷查因 " 收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。3、有吸烟史 30 余年，20 支左右每天。2 年前、 1 年前及半年前各发生一次" 脑梗死" ，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2 年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等） ，血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2 年，有 9 月前曾在我院行 " 白内障 " 手术，住院期间发现有 " 梅毒 " ，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。4、体查： BP165/79mmHg ，P113 次/分，R22 次/分， T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小不等，右侧1.0mm 左侧 1.5mm 对光重症医学科教学查房4 反射迟钝，颈无抵抗，双下肺可闻及少许细湿罗音，心率 102 次/分，心律绝对不规整，第一心音强弱不等，未闻及明显杂音。腹部未查及明显异常。双下肢无浮肿。神经系统检查：呈浅昏迷状态，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。颈软，右巴彬氏征（+），左侧（ -）左侧肢体肌张力增高，右侧肢体正常。四肢肌力因昏迷难测。5、辅查：入院查头颅CT 示： " ⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。 " 心电图示： 1.心房颤动， 2.考虑左室肥大。三、初步诊断1、昏迷查因：（1）、脑干梗塞？（ 2）、中枢神经系统感染？2、心律失常：房颤3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）4、...
