肥胖孕产妇的麻醉管理副标题前言▪肥胖现在是一个全球性的问题。肥胖在妊娠期可以导致孕产妇和新生儿并发症的增加，如剖宫产率明显增加、产时镇痛椎管内置管困难、困难气道、产后出血和血栓性疾病的发病率增加等[1]。围产期管理及产时镇痛/麻醉在肥胖患者的处理需要考虑到一些特殊情况。肥胖分级▪正常：18.9-24.9kg/m²▪超重：25.0-29kg/m²▪肥胖：≥30kg/m²。根据体重指数可以进一步分三级：•一级：30.0-34.9kg/m²•二级：35.0-39.9kg/m²•三级：≥40kg/m²肥胖相关性疾病•肥胖患者易合并糖尿病、高血压、冠心病、心衰、脑栓塞、哮喘等。•妊娠过程中易合并妊娠期糖尿病、高血压疾病、静脉血栓性疾病、产后出血、伤口感染、巨大胎儿、肩难产、早产、死胎等。•容易发生产程的延长，引产及剖宫产率高。•椎管内麻醉的置管难度增加。肥胖相关性疾病•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructivesleepapnea,OSA）发生率高。在体重指数大于40kg/m²患者的发生率高达24%。不仅困难气道发生率增加，产后使用阿片药物镇痛时可能增加气道并发症。•胃内产酸增加，食管纵隔疝发生率高，吸入性肺炎发生率高，成人型哮喘多。•极度肥胖患者剖宫产可能需要行腹部纵切口，给麻醉及术后镇痛带来问题。产前处理•妊娠过程当中监测体重及体重指数。控制妊娠期的体重增加。•产前请麻醉科医生评估咨询。麻醉科医生需要了解患者既往病史包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和以上各种合并症。评估心肺功能、气管插管难易程度。做好产时椎管内分娩镇痛准备以及剖宫产手术麻醉方案的选择。产前处理▪在告知患者椎管内分娩镇痛风险的同时，重点介绍超前镇痛应对产程中突发事件的重要意义及其时机。超前置管是在确定产程启动（自然临产或决定人工引产）后，不需要顾忌患者产痛程度(更不要顾忌宫口大小-不要再讨论这个话题了)而事先放置硬膜外导管的预见性医疗手段。阴道产中的处理•对这类患者建立静脉通道可能也颇具挑战。建议在硬膜外阻滞前至少用18G静脉留置针开通静脉通路。必要时，使用床旁超声或静脉成像灯建立通道。•建议使用硬膜穿透硬膜外置管技术（duralpunctureepiduraltechnique,DPE)，以提高硬膜外置管成功率，降低镇痛不全率。超前置管后可以使用超低浓度局麻药，给半量或小量的镇痛剂量，以可以测出阻滞平面为度，以能检测硬膜外导管功能为目的。产痛出现后再改变到镇痛剂量。阴道产中的处理•超前硬膜外置管是保证肥胖患者顺利分娩的一个非常重要的措施。由于椎管内置管难度有可能增加，所以尽早放置可以保证有充足的操作时间，产妇产痛不太剧烈时的配合度也较高。•硬膜外置管以后应该定时查房检测镇痛的效果，以保证在需要转即刻剖宫产(Statcesareandelivery)时能有安全有效的硬膜外麻醉。•如果硬膜外镇痛后需要频繁加药量或者不能够达到所需的麻醉平面，那通常满足不了剖宫产时手术镇痛的需要。这样的情况下，应该重新置管以提供有效的分娩镇痛和保证剖宫产时的需要。阴道产中的处理•由于巨大胎儿的发生率增加，在肩难产的情况下，超前硬膜外置管有助于胎儿转位的操作，利于阴道分娩。•超前硬膜外置管还有利于其他原因引起的紧急情况，例如，三类胎心不能被纠正、脐带脱垂等紧急情况需要即刻剖宫产或会阴侧切、产钳助产。•产后经常出现的产道修补、胎盘残留、宫腔填塞压迫止血操作，都需要硬膜外镇痛/麻醉。剖宫产中的处理--麻醉方式▪单次性腰麻•优点：药物用量小，起效快，效率高，麻醉效果确切，变异性小，一般都能达到胸4平面。加用小剂量蛛网膜下腔无防腐剂吗啡或去氢吗啡酮能达到理想的手术后镇痛要求。•缺点：极度肥胖产妇剖宫产需要的时间比肥胖或一般产妇长，尤其是再次剖宫产或合并有产科并发症的产妇或教学医院低年资医生及住院医生主刀时，腰麻的时限不能满足手术需要。此外，极度肥胖者背部有非常厚的脂肪组织，使用普通的22-25号腰麻穿刺针经常出现长度不够和定位困难，而导致穿刺失败。剖宫产中的处理--麻醉方式▪腰硬联合麻醉•优点：通过硬膜外针穿刺容易定位和把控，使用较长的腰穿针给药，具有单次腰穿的优点。同时放置硬膜外导管后，也能解决单次腰麻时间局...
