下载后可任意编辑围绕主症,开拓多病因的演绎思维 强迫性思维每个人都有围绕主症,开拓多病因的演绎思维 强迫性思维每个人都有 思维方法 “临床资料”(症状、体征、辅助检查)中占有首要地位的是“病史采集”(梳理症状与发病过程)。病史采集虽然是临床诊断中最常见的一个环节，但在病史采集过程中含有深奥的学问，应该意识到病史采集是一种艺术的演示，是知识的展现，更是思维方式的拓展。如何确保采集到的病史完整无缺，条理清楚，重点突出？重要的是要运用“围绕主症，开拓多病因的演绎思维”模式。本期，我们将重点讨论有关病史采集的临床思维问题。 典型案例 糖尿病性昏迷 患者，女，63 岁。糖尿病史 8 年，食欲减退，双下肢水肿 3 个月，昏迷 5小时入院。 查体：体温 36.8℃， 呼吸 29 次/分，脉搏 108 次/分，血压 138/90 mm Hg。体格消瘦，皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺检查未见明显异常改变。腹部凹陷、松弛，全腹无压痛，无肌紧张，肝在肋下锁骨中线上可触及。肠鸣音正常。 辅助检查： X 线胸部透视，示双肺纹理增强；实验室检查：红细胞 3.5 ×1012/L ，血红蛋白 108 g/L，白细胞 4.8×109/L。血糖 10.6 mmol/L。 初步诊断：糖尿病性昏迷。 诊治过程提示 有 8 年糖尿病史，应该先想到由糖尿病引起的昏迷吗？ 常见的与糖尿病相关的昏迷大致有 4 种：①低血糖症性昏迷；②酮症酸中毒性昏迷；③高渗性综合征昏迷；④乳酸性酸中毒。 本患者在急诊入院时，检查血糖结果为 10.6 mmol/L，故基本可以排除因糖尿病引发的低血糖症性昏迷。 入院后第 1 次查房，讨论另外两种昏迷 ①糖尿病高渗性综合征昏迷。多见于老年 2 型糖尿病患者，有 1/3～1/2 患者既往无糖尿病史，在发病前常有多尿、1下载后可任意编辑多饮表现，相继出现嗜睡、幻觉、癫痫样抽搐等，直至昏迷。查体可见脱水貌，血糖升高，全血渗透压明显升高，＞340 mosm/L(正常为 290±5 mosm/L)。本例可以基本除外此症。②糖尿病酮症酸中毒。发病前没有多尿、多饮表现，临床表现缺少酸中毒症状，似乎也不尽支持。 为进一步明确诊断，补充化验检查结果如下：血肌酐 240μmol/L，尿糖(+++)，尿酮体弱阳性，尿蛋白(++)。 入院后第 2 次查房，补充实验室检查结果，可以基本除外糖尿病酮症酸中毒。那还会是什么原因？ 主任指出，临床常见 3 种糖尿病性昏迷已经排除了，应该考虑有关治疗药物的影响。此类情况虽...
