下载后可任意编辑围绕主症,开拓多病因的演绎思维 强迫性思维每个人都有围绕主症,开拓多病因的演绎思维 强迫性思维每个人都有 思维方法 “临床资料”(症状、体征、辅助检查)中占有首要地位的是“病史采集”(梳理症状与发病过程)。病史采集虽然是临床诊断中最常见的一个环节,但在病史采集过程中含有深奥的学问,应该意识到病史采集是一种艺术的演示,是知识的展现,更是思维方式的拓展。如何确保采集到的病史完整无缺,条理清楚,重点突出?重要的是要运用“围绕主症,开拓多病因的演绎思维”模式。本期,我们将重点讨论有关病史采集的临床思维问题。 典型案例 糖尿病性昏迷 患者,女,63 岁。糖尿病史 8 年,食欲减退,双下肢水肿 3 个月,昏迷 5小时入院。 查体:体温 36.8℃, 呼吸 29 次/分,脉搏 108 次/分,血压 138/90 mm Hg。体格消瘦,皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未触及肿大。心、肺检查未见明显异常改变。腹部凹陷、松弛,全腹无压痛,无肌紧张,肝在肋下锁骨中线上可触及。肠鸣音正常。 辅助检查: X 线胸部透视,示双肺纹理增强;实验室检查:红细胞 3.5 ×1012/L ,血红蛋白 108 g/L,白细胞 4.8×109/L。血糖 10.6 mmol/L。 初步诊断:糖尿病性昏迷。 诊治过程提示 有 8 年糖尿病史,应该先想到由糖尿病引起的昏迷吗? 常见的与糖尿病相关的昏迷大致有 4 种:①低血糖症性昏迷;②酮症酸中毒性昏迷;③高渗性综合征昏迷;④乳酸性酸中毒。 本患者在急诊入院时,检查血糖结果为 10.6 mmol/L,故基本可以排除因糖尿病引发的低血糖症性昏迷。 入院后第 1 次查房,讨论另外两种昏迷 ①糖尿病高渗性综合征昏迷。多见于老年 2 型糖尿病患者,有 1/3~1/2 患者既往无糖尿病史,在发病前常有多尿、1下载后可任意编辑多饮表现,相继出现嗜睡、幻觉、癫痫样抽搐等,直至昏迷。查体可见脱水貌,血糖升高,全血渗透压明显升高,>340 mosm/L(正常为 290±5 mosm/L)。本例可以基本除外此症。②糖尿病酮症酸中毒。发病前没有多尿、多饮表现,临床表现缺少酸中毒症状,似乎也不尽支持。 为进一步明确诊断,补充化验检查结果如下:血肌酐 240μmol/L,尿糖(+++),尿酮体弱阳性,尿蛋白(++)。 入院后第 2 次查房,补充实验室检查结果,可以基本除外糖尿病酮症酸中毒。那还会是什么原因? 主任指出,临床常见 3 种糖尿病性昏迷已经排除了,应该考虑有关治疗药物的影响。此类情况虽...