普外科肠内营养病例医学课件病史摘要患者女性，50岁，反复中上腹疼痛半月余，伴黑便、呕吐入院。入院体检：贫血貌，腹平软，右上腹、中上腹可及压痛，无肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，腹水征阴性。BMI:18.4，营养风险筛查评分5分。实验室检查：血红蛋白86g/L，白蛋白29g/L，前白蛋白118mg/L胃镜示：胃十二指肠复合溃疡、慢性浅表性胃炎病理示：胃角低分化腺癌治疗过程（一）手术：术前禁食。PN支持3天。入院第4天行远端胃大部切除+D2淋巴清扫，经结肠前Billroth-Ⅱ式胃肠重建术，术中放置鼻肠管至空肠输出袢远端20cm，空肠输入袢放置减压管。治疗过程（二）营养支持：术后48h开始滴注能全力500ml，用肠内营养输注泵控制速度，滴速40ml/h，滴注至2小时左右患者出现明显腹胀，伴恶心伴出现水样泻3次。讨论：引起腹胀、腹泻的原因？如何处理？腹胀、腹泻的原因分析：腹胀、腹泻的原因分析：营养液成分（渗透压高、脂肪含量高）病人胃肠动力障碍肠内营养输注操作（速度、容量、温度）其他：抗生素、导泻剂等针对措施：选择合适的肠内营养配方：标准型配方渗透压低、脂肪比例适宜设置较低的起始剂量和起始速度，视耐受情况，逐渐增加根据情况营养液适当加温（至37度左右）治疗过程（二）能全力不存在渗透压高、脂肪含量过高等因素EN的起始速度应为10-20ml/h，但该患者起始速度为40ml/h，故速度过快，肠道不耐受的可能性大。患者术前既有低蛋白血症和贫血，术中肠道水肿明显，水泻多与之相关。处理方法：予暂停EN，静滴胃复安20mg，患者腹胀、腹泻减轻。暂停5小时后恢复EN，调整速度以20ml/h缓慢持续滴注，同时给予PN，以尽快纠正营养不良治疗过程（三）次日查房患者诉腹胀、腹泻好转，4h胃肠减压量小于150ml，但仍有糊状腹泻，多达8次，肝功能示白蛋白24g/L，前白蛋白125g/L。血电解质:K+3.3mmol/L,Na+134mmol/L,Cl-99mmol/L。讨论：引起腹泻的原因？如何处理？腹泻的原因分析：EN减速和应用胃动力药后，腹胀缓解，腹泻由水样泻转为糊状泻，较前改善，提示处理方法得当。仍有糊状泻，与肠壁水肿有关。虽然半衰期20天的白蛋白较术前降低，但半衰期2天的前白蛋白较术前升高，证实患者的营养状况正在逐步改善。针对措施：继续给予EN，30ml/h，并观察患者有无腹胀，以及腹泻的次数、性状给予白蛋白、羟乙基淀粉，提高胶体渗透压治疗过程（四）患者腹泻次数逐渐减少，至术后第5天给予能全力1000ml，速度已逐渐调整至80ml/h。术后第7天给予能全力1500ml，速度100ml/h，患者耐受良好，大便次数2-3次/日。术后第8天复查肝功能示白蛋白33g/L，前白蛋白161g/L。术后第10天拔管，恢复口服饮食。讨论在肠内营养应用过程中，针对胃肠道并发症的预防和处理，还有哪些经验可以交流分享？
