药 品 分类 代 码编 号药 品 名 称剂 型自 付比例乙★（ 18）埃 索 美 拉 唑 （ 艾 司 奥 美 拉唑 ）注 射 剂●乙19艾 普 拉 唑口 服 常 释 剂 型●乙★（ 17）奥 美 拉 唑注 射 剂乙★（ 20）兰 索 拉 唑注 射 剂●乙★（ 22）泮 托 拉 唑注 射 剂乙1艾 普 拉 唑注 射 剂●乙★（ 32）二 甲 硅 油口 服 液 体 剂●乙33西 甲 硅 油口 服 液 体 剂●乙★（ 43）多 潘 立 酮口 服 液 体 剂●乙★（ 48）昂 丹 司 琼注 射 剂乙49多 拉 司 琼注 射 剂乙★（ 50）格 拉 司 琼注 射 剂乙51帕 洛 诺 司 琼注 射 剂乙★（ 52）托 烷 司 琼注 射 剂乙53雷 莫 司 琼注 射 剂乙57促 肝 细 胞 生 长 素注 射 剂乙★（ 58）多 烯 磷 脂 酰 胆 碱注 射 剂乙★（ 59）复 方 甘 草 甜 素 （ 复 方 甘 草酸 苷 ）注 射 剂●乙★（ 60）甘 草 酸 二 铵注 射 剂乙61谷 胱 甘 肽口 服 常 释 剂 型●乙62还 原 型 谷 胱 甘 肽注 射 剂乙64门 冬 氨 酸 鸟 氨 酸注 射 剂乙69水 飞 蓟 素口 服 常 释 剂 型●乙70异 甘 草 酸 镁注 射 剂●乙2甘 草 酸 单 铵 半 胱 氨酸 氯 化 钠注 射 剂●乙3精 氨 酸 谷 氨 酸注 射 剂●乙82聚 卡 波 非 钙口 服 常 释 剂 型●乙83普 芦 卡 必 利口 服 常 释 剂 型●乙★（ 89）蒙 脱 石口 服 液 体 剂●乙★（ 92）洛 哌 丁 胺颗 粒 剂●药品目1.“备 注 ”栏 标 有 “▲”的药品，仅限参保人门 诊使用时基本医疗保险基金 按 规 定院 使用时由 基本医疗保险基金 按 规 定 支 付 、门 诊使用时由 医保个账支 付 的药品，工伤保险、生 育保险不受此限定 。2.“自付 比例”栏 标 有 “●”的药品，个人自付 比例为20%。2.“医保支 付 标 准”栏 标 有 “★”的药品的医保支 付 标 准保密。药 品 分 类乙96枯 草 杆 菌 、肠 球 菌 二 联 活菌口 服 常 释 剂 型●乙98双 歧 杆 菌 活 菌口 服 常 释 剂 型●乙99双 歧 杆 菌 乳 杆 菌 三 联 活 菌口 服 常 释 剂 型乙★（ 100）双 歧 杆 菌 三 联 活 菌口 服 散 剂乙101双 歧 杆 菌 四 联 活 菌口 服 常 释 剂 型●乙102酪 酸 ...
