抗心律失常药物的认识与选择兰州军区兰州总医院原斌第一部分心律失常药物治疗概述心律失常药物治疗近年来状况1.药物仍然是各种心律失常的一线治疗2.当今可应用的药物与20-30年前相似，没有十分理想的药物3.CAST试验之后，Ⅲ类药物的地位升高，新的Ⅲ类药物虽然副作用少，但Tdp发生率并不低于胺碘酮4.药物能够治标（改变电生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常药物的疗效意外而惊人如:ACEI、醛固酮拮抗剂、降脂药物、能有效减少房颤、降低猝死、降低总死亡率。功能性心律失常1.年龄：多见于年轻人（儿童、老年人少见）2.时间：激动、情绪变化、发生在茶、烟、酒和睡前3.伴发症状：主诉离奇、戏剧化4.伴发心脏病：常无5.与活动关系：活动后减少6.药物治疗：常无效或效果不佳7.心电图：仅有室早，无其他心电图异常室早的振幅高，时限短治疗：抗交感神经药物－β受体阻滞剂，而其他药物治疗常无效心律失常药物治疗近年来状况了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义1.静脉药物在体内分布过程近似单室模型2.口服给药在体内分布过程近似双室模型在给药的初期，血药浓度下降较快（α相），给药一定剂量与时间后，下降变为缓慢（ß相）心律失常药物治疗近年来状况窦率减慢Ⅱ类Ⅲ类QT间期延长Ⅳ类PR间期延长QRS增宽Ⅰ类心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延长QT间期，根据QT间期变化指导临床调整剂量。当QT间期>500ms时，应当减量当QT间期>600ms时，应当停药心律失常药物治疗近年来状况抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况1.心脏存在结构异常2.心功能异常3.室内阻滞（QRS时限>120-150ms）4.用药剂量偏大，剂量增加过快5.电解质紊乱：尤其低钾，低镁时6.QT间期长或初始用药QT则过度延长7.心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象）8.同时服用药物有影响（利尿剂，其他延长QT药物）9.女性心律失常药物治疗近年来状况第二部分从指南看心房颤动治疗10房颤的治疗原则节律控制治疗目标控制症状减少住院控制症状心率控制防治心动过速性心肌病减少住院抗栓防栓防止血栓栓塞减少出血风险ABC心率控制+抗凝治疗节律控制•无或症状轻微•房颤病史较长•结构性心脏异常•副反应大或不能耐受•老年患者•致心律失常高危患者•症状明显•心率控制后仍有明显症状•年龄较轻•无或轻度心脏结构异常•无I类AAD禁忌证如何选择节律/心率控制？中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国房颤CHADS2≥2的患者仅有19%接受华法林抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分危险因子评分CHF/左室心功能不全1高血压1年龄>75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞形成2血管疾病1年龄在65–74之间1女性1总计9CHA2DS2-VAS评分评分≥2：口服抗凝治疗，INR2.0~3.0评分=1：口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日，但更推荐口服抗凝治疗评分=0：阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗*当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗房颤患者出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点得分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄>65岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1或2总计9达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型直接凝血酶抑制剂维生素K拮抗剂起效快(2小时内达峰)较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要遗传代谢性无明显影响有DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina维持窦性心律I类推荐药物：胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮：因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用；严重心衰III-IV级或近期不稳定II级患者决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：无器质性心脏病B受体阻滞剂：交感性房颤IIa类如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用决奈达隆B受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制IIb类双异丙吡胺可...
