蛋白尿的诊断与鉴别VIP免费

蛋白尿的诊断与鉴别尿液的形成尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。一、肾小球滤过屏障功能：孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞电荷屏障带有负电荷肾小球滤过屏障功能：肾小球滤过屏障特点：选择通透性高通透——水、粒子、小分子物质低通透——血浆蛋白、大分子物质二、正常蛋白排泄滤过排泌重吸收肾小球滤过；肾小管重吸收；肾及尿路排泌正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄总蛋白不超过150mg（其中大约1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管也分泌少量蛋白。蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不可少的参与因素。三、尿蛋白组成1.血浆蛋白肾小球滤出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血浆蛋白的小片段）2.免疫球蛋白片断3.其他血浆蛋白4.肾和泌尿生殖系组织蛋白40%15%5%40%蛋白尿与肾脏损害蛋白尿(proteinuria)是肾脏病的标志，尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程。是肾损害的标志物,是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKD）的进展，蛋白尿水平与慢性肾衰竭（CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢性病变的进展中起重要作用。大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间质可造成严重损害。肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾病进展和预后的主要因素。蛋白尿促进肾脏病发展：依据1蛋白尿程度与肾脏病预后相关2动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化3尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%<1g1-3g>3g肾10年生存期蛋白尿和进展性肾脏疾病临床实验REIN（RamiprilEfficacyinNephropathy）试验尿蛋白g/24hGFRml/min/mo/1.73m2肾存活率/年1g0.130.2197%2g0.480.2287.5%4g0.900.3778.5%4g1年透析蛋白尿是糖尿病总体死亡率和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0暂时增加发热、剧烈运动、心衰、急输高渗白蛋白加压药物（AngII）健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h,青少年可略高，上限为300mg/24h（二）蛋白尿定义（1）蛋白尿-尿蛋白量>150mg/24小时，尿常规检测蛋白阳性。（2）微量白蛋白尿-尿白蛋白量>30mg/24小时，尿常规检测蛋白阴性。（3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2体表面积（成人）40mg/m2/day（儿童）尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0（任意一尿）以3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。四、蛋白尿分类类型肾小球发生机理选择通透性破坏蛋白性质白蛋白和球蛋白肾小管重吸收障碍低分子量蛋白（2-M等）溢出滤过重吸收血红、肌红、Ig组织分泌、破坏组织蛋白肾小球性肾小管性溢出性分泌性尿蛋白量+～++++±～++不一很少可达30g/d1g/d+～+++尿蛋白电泳高、中分子低分子低分子中分子分子量6～100万1500～4万＜4.5万＞10万尿溶菌酶不增高↑↑不高不高尿C3可增高（一）（一）（一）尿β2微量↑↑（一）（一）尿FDP可增高（一）（－）或（＋）（－）四、蛋白尿分类2.时间和体位虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。1)一过性：是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多见于儿童或青年。2)间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。3)持续性：更严重疾病，病理性应作尿蛋白定量及组成成份分析，并结合临床进一步分析原因，是肾前性的，肾性的，还是肾后性的；注意是否存在全...