乡村医生执业注册申请表 姓名： 执业地点： 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年月日 填 表 说 明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1—2 由申请人填写，表 3 由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。 姓名 性 别出生年月 民 族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码 个人工作经历 时间 单位 证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书证书名称发证机关取得证书时间 年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间 年月开始从事乡村医生工作的时间 年月期间是否离开过乡村医生工作岗位离开乡村医生岗位的起至时间 年月至年月，或 累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间 年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训培训地点是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号： （印章） 负责人签名：年月日村 委意见 （印章） 负责人签名：年月日卫生行政部门审批 意见 （印章） 负责人签名：年月日执业证书 编码执业证书有效期 自年月至年月 备注乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正...
