腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历 入院记录 主诉：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X 线检查：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L34 椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症 L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健 ，否 认 有 肝 炎 、结 核 等 传 染 病史； 无外 伤 及 手术 史；无输 血 、中 毒 等 病史； 高 血 压 、心 脏 病、糖 尿 病等 病史不详 ； 预 防 接 种 史不详 ；未发现药 物 及 食 物 过敏 史。 个 人史：出生并成 长于 山 东 省 ，无异 地 长期居 住史，居 住条 件 可，无阴 冷 潮湿 之 弊 ，生活 上无特 殊 嗜 好。 婚 育 史：已 婚 。育 一 男 一 女 ，配 偶 及 子 女 体健 。 家 族 史：无家 族 遗 传 性疾 病史。 体格 检查 T：36℃ P ：76 次 /分 R：20 次 /分 BP：140／ 90 ㎜ /Hg 发育 正 常 ，营 养 一 般 ，表情痛苦，神志 清楚 ，查体合 作，自动 体位 。舌 质淡 , 苔 白腻 ，脉 迟 缓 。全 身 皮 肤 黏 膜 无黄 染 ，各 浅 表淋 巴 结 无肿 大 。头 颅 大 小 形 态 正常 ，眼 睑 无浮 肿 ，双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，对 光 反射灵 敏 ，耳 鼻 无异 常 ，口 唇 无发绀 ，咽 部 无 充 血 ， 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 无 抵 抗 ， 气 管 居 中 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ， 未 触 及 包块 ， 颈 静 脉 无 怒 张 。 专 科 情 况 : （ 一 ） 腰 脊 柱 姿 势 腰 椎 生 理 前 突 消 失 ， 腰 椎 轻 度 侧 右 弯 畸 形 。 （ 二 ） 压 痛 点 L4、 L5,、 S１ 棘 间 及 棘 右 旁 压 痛 (+),右 环 跳 穴 压 痛 （ +） ， 用 力 按 压 时 诱 发 右 下肢 放 射 疼 痛 、 麻 木 ...