腰椎间盘突出完整病历 入院记录 主诉:间歇性腰痛1 年,加重伴右下肢放射疼4 天。 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12 肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4 天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X 线检查:L4-5、L5-S1 椎间盘突出,L34 椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症 L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。 既往史:患者既往体健 ,否 认 有 肝 炎 、结 核 等 传 染 病史; 无外 伤 及 手术 史;无输 血 、中 毒 等 病史; 高 血 压 、心 脏 病、糖 尿 病等 病史不详 ; 预 防 接 种 史不详 ;未发现药 物 及 食 物 过敏 史。 个 人史:出生并成 长于 山 东 省 ,无异 地 长期居 住史,居 住条 件 可,无阴 冷 潮湿 之 弊 ,生活 上无特 殊 嗜 好。 婚 育 史:已 婚 。育 一 男 一 女 ,配 偶 及 子 女 体健 。 家 族 史:无家 族 遗 传 性疾 病史。 体格 检查 T:36℃ P :76 次 /分 R:20 次 /分 BP:140/ 90 ㎜ /Hg 发育 正 常 ,营 养 一 般 ,表情痛苦,神志 清楚 ,查体合 作,自动 体位 。舌 质淡 , 苔 白腻 ,脉 迟 缓 。全 身 皮 肤 黏 膜 无黄 染 ,各 浅 表淋 巴 结 无肿 大 。头 颅 大 小 形 态 正常 ,眼 睑 无浮 肿 ,双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ,对 光 反射灵 敏 ,耳 鼻 无异 常 ,口 唇 无发绀 ,咽 部 无 充 血 , 扁 桃 体 无 肿 大 。 颈 软 无 抵 抗 , 气 管 居 中 , 甲 状 腺 无 肿 大 , 未 触 及 包块 , 颈 静 脉 无 怒 张 。 专 科 情 况 : ( 一 ) 腰 脊 柱 姿 势 腰 椎 生 理 前 突 消 失 , 腰 椎 轻 度 侧 右 弯 畸 形 。 ( 二 ) 压 痛 点 L4、 L5,、 S1 棘 间 及 棘 右 旁 压 痛 (+),右 环 跳 穴 压 痛 ( +) , 用 力 按 压 时 诱 发 右 下肢 放 射 疼 痛 、 麻 木 ...