深圳市开设路口许可申请表申请人基本情况申 请 人法定代表人证件名称证件号码地 址邮政编码联系方式固定电话手机电子邮箱代 理 人身份身份证号码联系方式固定电话手机电子邮箱施工单基本位情况单位名称单位地址邮政编码法定代表人固定电话手机施工负责人固定电话手机建设用地规划许可证号建设工程规划许可证号申请内容项目名称路口数量路口一所在道路名称所在道路等级路口宽度 m路口类型□临时 □长期路口性质□机动车出入 □行人出入 □消防应急申请期限年(从 年 月 日起至 年 月 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-Y—与最近交叉口的间距 m路口转弯半径 m路口二所在道路名称所在道路等级路口宽度 m路口类型□临时 □长期路口性质□机动车出入 □行人出入 □消防应急申请期限年（从 年 月 日起至 年 月 日止）中心线与路缘石线交点坐标X—Y—与最近交叉口的间距 m路口转弯半径m申请占用（挖掘）沥青路面长 m 宽 m 面积 m2水泥路面长 m 宽 m 面积 m2人行道长 m 宽 m 面积 m2面积绿化空地长 m 宽 m 面积 m2开设理由说明申请开设位置平面简图申请材料清单申请日期申请人签名或盖章深圳市开设路口许可申请表(样表)申请人基本情况申 请 人深圳市 XX 有限公司法定代表人张三证件名称身份证证件号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX地 址深圳市 XX 区 XX 路 XX 大厦邮政编码518000联系方式固定电话XXXXXXXX手机138XXXXXXXX电子邮箱XXX@XXX
com代 理 人李四身份公司职员身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式固定电话XXXXXXXX手机150XXXXXXXX电子邮箱XXXX@XXX
com施工单基本位情况单位名称XXXX 有限公司单位地址深圳市 XX 区 XX 路 XX 大厦邮政编码518000法定代表人王五固定电话XXXXXXXX手机1
