乡 村 医 生 再 注 册 执 业 申 请 审 核表姓 名 ： 乡 村 医 生 资 格 证 书 编 码 ： 乡 村 医 生 执 业 证 书 编 码 ： 填 表 时 间 ： 年 月 日广 东 省 卫 生 厅 监 制填 表 说 明 1、 本 表 供 申 请 乡 村 医 生 执 业 再 注 册 使 用 。2 、 一 律 用 钢 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真实 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。3 、 封 面 、 表 1—2 由 申 请 人 填 写 ， 表 3—4 由有 关 部 门 填 写 。4 、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉伯 数 字 填 写 。5 、 学 历 应 填 写 最 高 学 历 。6 、 “ 相 片 ” 一 律 用 近 期 二 寸 免 冠 正 面 半身 彩 色 照 片 。7 、 如 填 写 内 容 较 多 ， 可 另 加 附 页 。8 、 执 业 范 围 按 《 乡 村 医 生 执 业 注 册 中 执业 范 围 规 定 》 填 写 。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日村民的评价、 建议及投诉填表人： 年 月 日村委意见 印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生 印 章负责人： 年 月 日院）意见县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备 注乡 村 医 生 执 业 注 册 健 康 体 检 表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：矫正视力签名：眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：发育及营科养签名：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部...
