左主干病变治疗策略与技巧(全文)一、左主干病变流行病学冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的 3%-5%。由于左主干提 供左心室70%的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差，药 物治疗远期疗效差，病死率高。左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现 为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血 压降低、心、功能不全、心律失常等。如无保护左主干血流被阻断，易出现 严重的心肌缺血并发症，如心室颤抖、心脏骤停或心源性休克。二、左主干治疗策略的变迁左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting CABG )和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention， PCI )。药物治疗包括阿司匹 林、氯吡格雷、硝酸酯类、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等， 减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合 药物且较大剂量，临床效果仍不理想。CABG 是治疗左主干病变的主要方 法，但创伤大，恢复慢，手术病死率约为 3.5%，部分患者不能接受。左 主干病变的介入治疗既往存有争议，左主干病变曾是单纯经皮冠状动脉球 囊成形术 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 的 禁忌证。由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较 差，病死率较高；球囊扩张时需临时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺 血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA 术后一旦出现内膜撕裂或支 架内血栓，可导致患者猝死。然而，随着药物洗脱支架（DES）及新药物、 新技术的出现，左主干病变早已不是 PCI 的禁忌证，2025 年 ESC 指南将 低危左主干病变列为 PCI IIa 类适应证，随后在 2025 年 AHA 指南中也将 低中危左主干病变列为介入治疗 IIa 类适应证。多项大型临床讨论如 Syntax 讨论等发现，低危患者（Syntax 评分＜ 22）PCI 治疗组死亡、脑血 管事件及复合终点事件发生率死亡、急性脑血管事件、心肌梗死）均低于 CABG 组，但靶血管重建率高于 CABG 组，对于中危组（Syntax 评分 23 〜 32）与低危组结果相似。2025 年我国 PCI 指南对 SYNTAX 评分＜22 分的 低危左主干和三支病变，PCI 治疗的推举等级由原来的（IIa，B）提升至 （I，B），与 CABG 相当；对评分在 22 分到 32分之间的中危左主干病 变，PCI 治疗的推举等级由原来的倾向于无效（Ib，B）提升至...
