左胫骨骨折-完整病历(3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。入 院 记 录姓名：黄叶 单位：无性别：男性 住址：XX 市 XX 区 XX 路 103 号年龄：43 岁 入院时间：2025-12-5 15：30婚姻：已婚 记录时间：2025-12-5 17：00民族：汉族 病史陈述者：患者及家属职业：无 可靠程度：可靠籍贯：XX 省 XX 市 联系人及电话：梁静茹 ***********主 诉：摔伤左小腿肿痛活动受限 6 小时余。现病史：患者于入院前 6 小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、痛苦、渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行 DR 检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区痛苦。 消化系：无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特别毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：无。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体 格 检 查生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90 次/分,呼吸：20 次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 ...
