附件 17-2市（州）省内异地就医职工医保基金应付明细表项目基本医疗保险职工大额医疗费用补助补充医疗保 险公务员医疗 补助伤残人员医疗 保障医疗救助其他合计统筹基金个人账户省本级兰州嘉峪关金昌白银天水武威张掖平凉合计制表单位：（经办机构签章）清算月份：XXXX 年 XX 月位：元（保留两位小数）注：1.统筹基金归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用2.个人账户基金归集基本医疗保险个人账户支付的医疗费用3.职工大额医疗费用补助基金归集参加职工基本医疗保险后，二次投保用于支付超过基本医疗保险基金最高支付限额以上医疗费用4.补充医疗保险基金归集由经办机构管理的其他补充医疗保险基金支付的医疗费用5.公务员医疗补助基金归集实施公务员医疗补助办法支付的医疗费用6.伤残人员医疗保障基金归集二等乙级以上革命伤残军人医疗费用7. 医疗救助归集按规定支付给低保对象、特困人员等符合条件救助对象的医疗费用8. 其他归集非以上项目医疗费用
