特发性肺纤维化诊疗指引2019年版VIP免费

特发性肺纤维化诊疗指南（2019年版）特发性肺纤维化概述特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia，UIP）。病因和流行病学病因及发病机制不明。吸烟、粉尘接触、某些病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性IPF有关。IPF的患病率缺乏大样本流行病学数据。在普通人群中的患病率2/100000～29/100000，发病年龄在中年以上，大量吸烟（＞20包年）的老年男性更多见。临床表现一般起病隐匿。主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指（趾）、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。IPF也可以是在查体时偶然发现。IPF是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。辅助检查1.实验室检查无特异性血清标记物来诊断IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似IPF样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。2.肺功能检查肺功能检查对于评价IPF的严重程度、预后非常重要。建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。早期的IPF的肺功2能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。通气功能中的用力肺活量（FVC）大小与IPF患者的预后相关，也是目前公认的IPF治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。不过，对于合并肺气肿的IPF患者，有时仅仅表现为弥散功能下降，通气功能则是正常的。3.胸部影像学高质量的胸部HRCT是IPF的首要辅助检查。典型的IPF的胸HRCT呈现典型的UIP型：双下肺近胸膜分布为主的网格、蜂窝影，无大片的磨玻璃影、实变影等表现（表55-1）。4.病理诊断仅仅对于胸部HRCT呈现不典型UIP型表现的、疑诊IPF的患者，在排除手术禁忌后安排肺活检，以获取病理学诊断。鉴于IPF患者肺内病变呈现不均一性：病灶分布不均一、病变形态不均一，很难通过支气管镜肺活检标本来诊断IPF，一般需要外科肺活检获取肺组织标本来诊断。UIP型病理学表现是IPF患者的典型病理表型：病灶沿胸膜下、间隔旁分布，伴有蜂窝的纤维化区域与相对正常的肺交替分布：纤维化区域由致密的胶原纤维组织组成，其内可见成纤维母细胞灶，可伴有平滑肌增生。诊断IPF的诊断依靠临床表现、高质量的胸部HRCT。部分患者需要结合肺脏病理结果。通过有丰富间质性肺病诊断经验的呼吸科医生、影像科医生和病理科医生之间多学科讨论（MDD），仔细排除其他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎（IIP）和与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺疾病，对获得准确诊断至关重要。1.诊断标准（1）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病，如职业接触、室内外环境暴露、结缔组织病和药物性肺损害等。（2）未行外科肺活检的患者，HRCT表现为UIP型（表55-1）。（3）行外科肺活检的患者，结合HRCT和外科肺活检符合特定的类型（表55-2）。3表55-1HRCT上的UIP判断标准典型UIP型（所有4个特可能UIP型（所有3个特不符合UIP型（7个特征征）病变主要位于胸膜下和肺基底部异常的网格状阴影征）病变主要位于胸膜下和肺基底部异常的网格状阴影中任意1个）病变主要分布于上、中肺病变主要沿支气管血管束分布蜂窝样改变，伴或不伴牵无不符合UIP型的任何一广泛磨玻璃样影（范围超张性支气管扩张无不符合UIP型的任何一条（见不符合UIP型）条（见不符合UIP型栏）过网格样影）大量微结节（双侧，上肺分布为主）散在囊状病变（多发，双侧，远离蜂窝肺区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧，三叶或多肺叶受累）支气管肺段/肺叶实变4表55-2结合HRCT和组织病理学表现的IPF诊断标准...