重症社区性获得性肺炎诊治进展社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是临床常见感染性疾病,年发病率为(5~11)‰,占所有感染性疾病死亡人数的48%,其中18%~36%为重症社区获得性肺炎(severecommunity-acquiredpneumonia,SCAP)。SCAP患者病情严重,89%患者伴有基础疾病,42%患者需要入住ICU,死亡率超过30%。虽然有抗生素治疗及重症监护,但SCAP的发病率与死亡率仍在不断升高。因此,深入了解SCAP的病原学、危险因素和诊断标准,给予及时、正确的治疗,对提高治愈率,降低死亡率至关重要。重症社区获得性肺炎(SCAP)是ICU内常见危重症,病情进展迅速,具有高发病率和病死率,是目前临床关注的热点。如何降低SCAP的病死率,改善预后,始终是临床医生面临的严峻挑战。本专题就SCAP的病原学、危险因素、诊断标准、抗菌治疗及支持治疗进展情作一介绍。1SCAP病原学1.1SCAP主要致病菌SCAP的细菌谱比普通CAP广,肺炎链球菌排在首位,随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌,特别是大肠埃希菌。2013年,在对北京地区急诊科217例SCAP患者进行诊治现况和病原体调查结果显示,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌,检出率分别为24.2%和22.7%,肺炎克雷伯菌13.6%,金黄色葡萄球菌9.1%,大肠杆菌6.1%,铜绿假单胞菌仅占4.5%。随着医学界对非典型病原体的深入研究及检测技术的进步,非典型病原体在CAP中的作用逐渐受到重视,并被认为是引起CAP的重要病原体。2014年,一项国外前瞻性SCAP流调研究显示,肺炎链球菌是SCAP的主要病原体(26%),嗜肺军团菌(8.6%)仅次于肺炎链球菌。1.2多重耐药菌感染(multipledrugresistance,MDR)MDR感染是CAP目前面临的严峻问题,在急诊科需要使用呼吸机的患者中,MDR检出率在33%左右,特别是在已经使用抗生素或有合并症的老年患者中,MDR检出率偏高,近期住院、居住在疗养院、血液透析和入住ICU等均是感染MDR的危险因素。多重耐药肺炎链球菌是SCAP重要病原体之一。自1977年以来,南非首次发现青霉素不敏感肺炎链球菌(penicillinnonsusceptiblestreptococcuspneumoniae,PNSSP),世界范围内陆续报道了肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类等抗生素的多重耐药性。2012年,我国11家医院PNSSP检出率为36.1%,占所有肺炎链球菌的56.7%;相比2011年,肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率从24.5%上升到36.5%(P<0.05);对大环内酯类药物的耐药性达90%,呈高水平耐药。社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(community-acquiredmethicillin-resistantstaphylococcusaureus,CA-MRSA)引起的SCAP可导致肺部出现进行性空洞和多器官功能障碍,重症坏死性CAP的致命性要远远高于院内获得的MRSA感染。一项国外回顾性分析显示,MRSA-CAP发病率为(0.5~0.6)/100000。其中,69%患者年龄<35岁,75%患者出现多叶或双肺渗出性病变,77%患者需要入住ICU,住院天数延长19d,死亡率高达45%。我国CA-MRSA流行情况尚不清楚,少量研究报道发病率不高,多为SCCmecⅣa型,多数可产生杀白细胞毒素。1.3流感及其他病毒感染研究显示,30%以上的SCAP合并病毒感染。季节性流感具有高发病率和死亡率,美国每年约3100万人因季节性流感入院,约40万人需住院治疗,给社会带来严重健康威胁和经济负担。加拿大曾爆发的A(H1N1/09)病毒及国内散发流行的禽流感A(H7N9)病毒等全球流行性流感病毒的蔓延,严重威胁人类生命健康,H1N1/09感染者多数发生双肺炎症,80%患者需要呼吸机辅助治疗,继发细菌性肺炎患者达24%,多数为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染,90d的死亡率高达17%。除流感病毒外,其他呼吸道病毒的流行传播也不容忽视,近期在阿拉伯地区出现的中东呼吸综合征冠状病毒和国内曾发生的SARS冠状病毒爆发,其严重性和高死亡率都得到了证实。2SCAP的危险因素一项纳入2347例CAP住院患者的回顾性分析中,对SCAP危险因素进行分析,其中,军团菌肺炎在SCAP危险因素中具有较高优势。3SCAP的诊断3.1诊断标准到目前为止,SCAP的诊断标准尚存争议,定义仍未达成共识,通常需要借助CAP严重程...