重症社区性获得性肺炎诊治进展VIP免费

重症社区性获得性肺炎诊治进展社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是临床常见感染性疾病，年发病率为（5～11）‰，占所有感染性疾病死亡人数的48％，其中18％～36％为重症社区获得性肺炎（severecommunity-acquiredpneumonia，SCAP）。SCAP患者病情严重，89％患者伴有基础疾病，42％患者需要入住ICU，死亡率超过30％。虽然有抗生素治疗及重症监护，但SCAP的发病率与死亡率仍在不断升高。因此，深入了解SCAP的病原学、危险因素和诊断标准，给予及时、正确的治疗，对提高治愈率，降低死亡率至关重要。重症社区获得性肺炎（SCAP）是ICU内常见危重症，病情进展迅速，具有高发病率和病死率，是目前临床关注的热点。如何降低SCAP的病死率，改善预后，始终是临床医生面临的严峻挑战。本专题就SCAP的病原学、危险因素、诊断标准、抗菌治疗及支持治疗进展情作一介绍。1SCAP病原学1.1SCAP主要致病菌SCAP的细菌谱比普通CAP广，肺炎链球菌排在首位，随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌，特别是大肠埃希菌。2013年，在对北京地区急诊科217例SCAP患者进行诊治现况和病原体调查结果显示，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2％和22.7％，肺炎克雷伯菌13.6％，金黄色葡萄球菌9.1％，大肠杆菌6.1％，铜绿假单胞菌仅占4.5％。随着医学界对非典型病原体的深入研究及检测技术的进步，非典型病原体在CAP中的作用逐渐受到重视，并被认为是引起CAP的重要病原体。2014年，一项国外前瞻性SCAP流调研究显示，肺炎链球菌是SCAP的主要病原体（26％），嗜肺军团菌（8.6％）仅次于肺炎链球菌。1.2多重耐药菌感染（multipledrugresistance，MDR）MDR感染是CAP目前面临的严峻问题，在急诊科需要使用呼吸机的患者中，MDR检出率在33％左右，特别是在已经使用抗生素或有合并症的老年患者中，MDR检出率偏高，近期住院、居住在疗养院、血液透析和入住ICU等均是感染MDR的危险因素。多重耐药肺炎链球菌是SCAP重要病原体之一。自1977年以来，南非首次发现青霉素不敏感肺炎链球菌（penicillinnonsusceptiblestreptococcuspneumoniae，PNSSP），世界范围内陆续报道了肺炎链球菌对β-内酰胺类、大环内酯类等抗生素的多重耐药性。2012年，我国11家医院PNSSP检出率为36.1％，占所有肺炎链球菌的56.7％；相比2011年，肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率从24.5％上升到36.5％（P＜0.05）；对大环内酯类药物的耐药性达90％，呈高水平耐药。社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（community-acquiredmethicillin-resistantstaphylococcusaureus，CA-MRSA）引起的SCAP可导致肺部出现进行性空洞和多器官功能障碍，重症坏死性CAP的致命性要远远高于院内获得的MRSA感染。一项国外回顾性分析显示，MRSA-CAP发病率为（0.5～0.6）／100000。其中，69％患者年龄＜35岁，75％患者出现多叶或双肺渗出性病变，77％患者需要入住ICU，住院天数延长19ｄ，死亡率高达45％。我国CA-MRSA流行情况尚不清楚，少量研究报道发病率不高，多为SCCmeｃⅣａ型，多数可产生杀白细胞毒素。1.3流感及其他病毒感染研究显示，30％以上的SCAP合并病毒感染。季节性流感具有高发病率和死亡率，美国每年约3100万人因季节性流感入院，约40万人需住院治疗，给社会带来严重健康威胁和经济负担。加拿大曾爆发的A（H1N1／09）病毒及国内散发流行的禽流感A（H7N9）病毒等全球流行性流感病毒的蔓延，严重威胁人类生命健康，H1N1／09感染者多数发生双肺炎症，80％患者需要呼吸机辅助治疗，继发细菌性肺炎患者达24％，多数为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染，90ｄ的死亡率高达17％。除流感病毒外，其他呼吸道病毒的流行传播也不容忽视，近期在阿拉伯地区出现的中东呼吸综合征冠状病毒和国内曾发生的SARS冠状病毒爆发，其严重性和高死亡率都得到了证实。2SCAP的危险因素一项纳入2347例CAP住院患者的回顾性分析中，对SCAP危险因素进行分析，其中，军团菌肺炎在SCAP危险因素中具有较高优势。3SCAP的诊断3.1诊断标准到目前为止，SCAP的诊断标准尚存争议，定义仍未达成共识，通常需要借助CAP严重程...