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第二十六章抗心绞痛药掌握：硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反响；了解：抗心绞痛药物的联合应用第一页，共二十六页。一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血缺乏，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。第二页，共二十六页。2.临床类型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：过劳、剧烈运动、情绪冲动，心肌耗氧量增加诱发。〔2〕变异型心绞痛：休息、夜间发作，发病与冠A粥样硬化斑块改变和冠A痉挛，冠A张力增加和血栓形成有关。〔3〕不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常开展为心梗。第三页，共二十六页。(1)心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。(2)心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。3.影响心肌耗氧的因素：第四页，共二十六页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理根底。第五页，共二十六页。(1)减少心肌耗氧量：如硝酸酯类、ß受体阻断药、钙拮抗药(2)增加心肌供血〔缺血区〕：如硝酸酯类抗心绞痛药物需具有：第六页，共二十六页。二、常见抗心绞痛的药物〔一〕硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯〔消心痛〕、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。第七页，共二十六页。口服首过消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【体内过程】第八页，共二十六页。1、降低心肌耗氧量治疗量：心室壁张力↓→耗氧量↓①扩张小静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张小动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。大剂量→降低血压→反射性心率↑心肌收缩力↑→耗氧量↑【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。第九页，共二十六页。2.改善缺血心肌的供血①增加心内膜下的血液供给。室壁张力降低→心内膜血管阻力降低→血液供给充足。②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉〔尤其病变处〕及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供给。第十页，共二十六页。释放出的NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化(AS)引起的心绞痛的治疗。3.抗血栓形成第十一页，共二十六页。硝酸甘油(NO前体药)→NO→鸟苷酸环化酶(GC)活性中心Fe2+结合→激活GC→cGMP(环磷酸鸟苷)的含量增加→激活cGMP依赖性蛋白激酶→减少细胞内Ca2+释放和细胞外钙内流→松弛血管平滑肌【作用机制】优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可防止。第十二页，共二十六页。1.防治各型心绞痛①预防发作：用〔长效〕硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：〔速效〕舌下含服或气雾吸人，如需屡次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，病症减轻后改为口服给药。【临床应用】第十三页，共二十六页。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低病死率。血压过低慎用。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。第十四页，共二十六页。1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压〔青光眼慎用〕、体位性低血压。2.加重心绞痛发作〔剂量大反射性心率↑〕3.高铁血红蛋白血症〔超剂量〕：紫绀、呕吐【不良反响】第十五页，共二十六页。4.耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。机制：与生成NO过程中巯基耗竭有关〔与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO〕。预防：停药(1-2周)耐受性消退；减少剂量、延长间隔；补充巯基〔卡托普利〕【不良反响】第十六页，共二十六页。药物：普萘洛尔〔心得安〕、美托洛尔、阿替洛尔等〔二〕ß受体阻断药【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌↑，ß受体冲动，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。第十七页，共...