妇产科专业产后出血的识别及处理授课老师：国际和平妇幼保健院郭玉娜副主任医师上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程上海交通大学医学院产后出血的定义产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml。难治性产后出血：经宫缩剂,持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血病因(4T)子宫收缩乏力（Tone）产道损伤（Trauma）胎盘因素（Tissue）凝血功能障碍（Thrombin）产后出血病因-子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。全身因素产科因素子宫因素药物因素子宫收缩乏力-全身因素精神过度紧张---分娩恐惧体质虚弱合并慢性全身性疾病子宫收缩乏力-产科因素产程延长，体力消耗过多前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等致子宫肌水肿，影响收缩子宫收缩乏力-子宫因素子宫肌纤维过分伸展：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除后、产次过多等。子宫病变：子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。子宫收缩乏力-药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉科或子宫收缩抑制剂。产后出血病因-胎盘因素胎盘滞留胎盘植入胎盘部分残留胎盘因素-胎盘滞留胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血常见原因：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近肌肉出现环形收缩。胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。胎盘因素-胎盘植入按侵入子宫肌层深度分类：胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间。穿透性胎盘植入：穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。胎盘因素-胎盘植入按胎盘植入面积分类：部分性胎盘粘连或植入：胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。完全性胎盘粘连或植入：胎盘未剥离，出血不多。胎盘因素-胎盘植入原因子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染等。胎盘附着部位异常：附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，内膜菲薄，绒毛易侵入肌层。子宫手术史：剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，子宫整形后。经产妇：子宫内膜发生损伤及炎症机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。产后出血病因-软产道裂伤阴道手术助产：产钳助产，臀牵引术。巨大儿分娩、急产。软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强。产后出血病因-凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等致凝血功能障碍。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症引起DIC致子宫大量出血。产后出血的原因和高危因素四大原因可以合并存在，也可以互为因果每种原因又包括各种病因和高危因素所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。阴道流血低血压症状产后出血临床表现产后出血临床表现-阴道出血软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红。胎盘因素：胎儿娩出后数分钟发生阴道出血，色暗红。子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留：胎盘娩出后阴道出血较多。凝血功能障碍：胎儿娩出后，阴道持续流血，血液不凝。阴道血肿：失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多。产后出血诊断关键：对出血量有正确的测量和估计突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。妊娠末期总血容量的简易计算方法非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%)，非孕期体质量(kg)x10%。产后出血诊断-估计出血量监测生命体征/尿量/精神状态休克指数法血红蛋白水平测定估计出血量20称重法、容积法或面积法估计失血量称重法、容积法、面积法生命体征：心率↑、血压↓、脉压差↓尿量↓精神状态：正常—不安—烦躁—嗜睡昏迷休克指数法：心率/收缩压血红蛋白：下降10g/L失血400~500ml血液浓缩检测人员误差反映不准确休克指数与失血量休克指数估计失血量(ml)估计失血量占血容量比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50休克...
