经验·药物DrugEvaluation318药品评价2009年第6卷第8期经验·药物DrugEvaluation319药品评价2009年第6卷第8期糖尿病眼底病变是糖尿病最严重的微血管并发症，可导致不可逆性失明，糖尿病患者比非糖尿病患者发生失明的危险高25倍。糖尿病眼底病的主要表现形式为糖尿病视网膜病变(DR)。DR病变类型分为两种：非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。NPDR表现为静脉扩张及串珠样变、微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、微血管异常、棉絮斑。NPDR继续发展为PDR，以新生血管形成、神经胶质增生为特点。另有一种特殊类型的眼底病即糖尿病黄斑病变，多发生在PDR，也可见于NPDR，主要表现为局部或弥漫性黄斑水肿。传统观点认为激光和玻璃体手术是DR的有效治疗手段，但这些有创性方法主要是针对PDR或晚期视网膜病变。随着筛查的普及、诊断技术的提高，以及对DR发病机制了解的不断深入，针对性药物的开发和研究推陈出新，药物治疗可在糖尿病诊断之后立即开始，针对病理机制有的放矢，具有良好的耐受性和安全性。本文将就DR药物治疗的现状及进展做一综述。控制“三高”状态的基础治疗糖尿病眼底病变是全身性疾病的眼部表现，系统性物质代谢或功能异常将导致或加速病变的发生和发展。因此，必须首先强调全身疾病的治疗。1.严格控制高血糖高血糖是DR发生的根本原因，故调节糖代谢紊乱是防治DR的基础和前提。DCCT研究证实，对于1型糖尿病患者，强化降糖组视网膜病变的发生风险下降了76%，进展率平均下降54%。UKPDS研究显示，强化治疗使2型DR进展的危险性减少21%。可见，严格的血糖控制是延缓DR进展的关键，包括强化胰岛素和口服降糖药物的治疗。2.严格控制高血压血压升高一方面加重视网膜漏渗，另一方面导致视网膜血管高灌注，损伤毛细血管内皮细胞，故高血压是DR发生发展的危险因素。DR流行病学研究(WESDR)[1]揭示了1型糖尿病PDR的危险性与高收缩压之间的联系。UKPDS进一步证实收缩压每降低10mmHg，糖尿病微血管并发症的发生风险减少13%，且独立于血糖的控制；而严格的血压控制可使DR失明的发生率下降47%。研究证实，控制中重度高血压对减少视网膜病变进展有显著意义，且与是否选择ACEI或钙通道阻断剂作为主要降压药无关。3.纠正血脂紊乱观察性研究显示[2]，血脂代谢异常可增加DR(尤其是黄斑水肿)的发生率。伴视力减退的黄斑水肿的重要特征之一是硬性渗出物，而视网膜硬性渗出的实质即脂蛋白或脂类和蛋白等大分子物质的渗漏和沉积。早期WESDR研究发现，血清胆固醇水平升高与视网膜硬性渗出量有关；ETDRS研究显示，糖尿病患者血清中胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)升高有增加视网膜硬性渗出的危险。3-羟基-3-甲基戊二酸辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂可通过抑制肝脏胆固醇合成减少血浆LDL含量。Amod等[3]研究发现阿托伐他汀减少早期DR的硬性渗出。但亦有临床实验[4]显示他汀类药物不能明显缓解DR进展。目前，研究阿托伐他汀对2型糖尿病患者心血管事件影响的ASPEN试验尚在进行中，其终点事件也将包括阿托伐他汀对DR的影响。早期研究曾发现氯贝特可减少糖尿病性黄斑水肿的硬性渗出，但对视敏度无明显改善。近期的FIELD研究显示，非诺贝特可减少2型糖尿病患者激光治疗DR的需求，但其作用机制似乎与血脂改善无关。尽管改善脂代谢对DR进展的影响及作用机制尚不明确，但作为糖尿病患者常见的代谢性疾病以及各种慢性并发症的高危因素之一，血脂异常必须及时得到纠正。糖尿病性眼底病变的药物治疗进展东南大学中大医院内分泌科孙子林陆婧针对视网膜病变的药物治疗1.醛糖还原酶抑制剂(ARI)高血糖状态下多元醇糖代谢途径增强，过量的葡萄糖转化为山梨醇，并在细胞内大量蓄积，导致细胞高渗性损伤，可引发抗氧化能力减弱、ROS及AGEs生成增加、蛋白激酶C(PKC)活化等一系列损伤反应。醛糖还原酶(AR)是糖代谢多元醇通路的关键限速酶。理论上，抑制AR的活性可在早期阶段阻断异常的糖代谢，从而防止各种慢性并发症的发生发展。尽管诸多动物实验已证实ARI能延缓DR的发生[5]，但临床试验的结果却不理想。人工合成的ARI主要包括海因类和羧酸类两大类化合物[6]。其中索比尼尔(Sorbinil)与托瑞司他(Torest...
