危重病人的营养危重病人的营养上海中山医院外科监护室诸杜明危重病人营养代谢的改变危重病人营养代谢的改变危重病人的代谢特点：可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。危重病人的分解代谢高于合成代谢。原因原因各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反应。在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。从而导致：从而导致：肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。肝糖原、肌糖原利用贻尽营养状态的常用评估指标—体测营养状态的常用评估指标—体测学指标学指标1、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供应时也是一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF)：反映机体脂肪储存情况。3、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存情况。AMC=上臂中点周径(cm)-0.314*TSF(mm)实验室参数实验室参数1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白,半衰期为21天.半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白,半衰期为8天.2、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数,正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度测定实验室参数实验室参数氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养支持效果，氮平衡=氮摄入量（1克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静脉输入氮量）-氮排出量。（24小时尿中尿素氮+4克，或3克)。危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。给予的能量要适当计算，（见后）对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。常用营养物质常用营养物质碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点：1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。3、可以替代葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，常用营养物质常用营养物质中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。常用营养物质常用营养物质氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供应量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量基础能量消耗(BEE)：又称基础代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量静息能量消耗(REE)：指人体餐后2小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测的人体能量消耗。一般比基础代谢率高10％。危重患者营养物质的需要量危重患者营养物质的需要量如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(简称HB公式)计算：BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量。不同疾病时的应急系数不同疾病时的应急系数疾病应急系数中等程度饥饿0.85-1.00术后（无并发症）1.00-1.05癌症1.10-1.45腹膜炎1.05-1.25长骨骨折1.15-1.30严重感染或多发创伤1.30-1.55烧伤(10%－30%体表面积)1.50烧伤(30%－50%体表面积)1.75烧伤(50%...
