《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》带来的启示VIP免费

2012年第39卷第21期刘巍主任医师，博士研究生导师。现任河北医科大学第四医院肿瘤内科主任、河北省肿瘤内科诊疗中心主任；为国务院特殊津贴专家，河北省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会常委，中国抗癌协会化疗专业委员会委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员，卫生部癌痛规范化治疗专家组成员。任《AnnalsofOncology》中文版、《中国肿瘤临床》、《中国肿瘤防治杂志》等期刊编委。致力于恶性肿瘤内科诊治的临床与基础研究，为国家药理基地肿瘤内科专业承担数十项国际与国内多中心临床研究。培养硕士50余名，博士15名。在专业核心期刊发表论文100余篇，主编著作2部，参编学术著作8部。主持国家自然科学基金、吴阶平基金会专项基金、中华国际医学交流基金会项目、河北省自然科学基金等多个项目，作为第一主研人获得河北省政府科技进步二等奖1项，三等奖6项。作者单位：河北省肿瘤医院肿瘤内科（石家庄市050000）通信作者：刘巍hebeiliuwei@yahoo.com.cn《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》带来的启示刘巍关键词癌痛指南阿片类爆发痛不良反应doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2012.21.004由欧洲姑息治疗委员会（EuropeanAssociationofPalliativeCare，EAPC）授权欧洲姑息治疗研究合作组（EuropeanPalliativeCareResearchCollaborative，EP⁃CRC）编写的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》经过多次修改完善，终在2012年2月以《Useofopioidanalge⁃sicsinthetreatmentofcancerpain：evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC》（《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》）为题发表于《LancetOncol》（后文简称EAPC指南）［1］。EAPC指南保持了欧洲肿瘤专家撰写类似“指南”的一贯风格，比WHO癌痛治疗指南循证依据更为充足，较近几年出版的NCCN指南更为简约，对阿片类药物对癌痛治疗推荐的使用也有一些修正和补充。本文以EAPC指南内容为主线，将三种指南进行简单的综合分析比较，以期从中得到一些启示。1三阶梯药物的推荐传统的WHO三阶梯给药原则，强调轻中重度疼痛对应一二三阶梯药物的治疗，特别是对二三阶梯中弱阿片类药物和强阿片类药物给予了较为明确的划分，但EAPC指南中对既往“严格”的强弱阿片类药物分类似乎给予了“模糊”处理，不再使用“强阿片、弱阿片”的提法，代之以“第二阶梯阿片类药物和第三阶梯阿片类药物”的表述方法，用于区分以可待因和曲马多为代表的弱阿片类药物以及以吗啡为代表的强阿片类药物。WHO指南中轻度疼痛应首选第一阶梯药物，主要代表药物为非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs），其中对乙酰氨基酚已取代水杨酸类药物阿司匹林，成为最主要的一阶梯药物，其胃肠道出血风险低，也不抑制血小板聚集，更安全。但该药没有抗炎作用，所以适用于非炎性疼痛，但长期大量使用时应注意肝脏毒性［2］。而EAPC指南主要是对阿片类药物的使用进行了分析，没有特别推荐其单独治疗癌痛，仅针对这些药物与第三阶梯药物的联合应用提出推荐意见，认为联合应用可改善镇痛效果或降低阿片类药物的使用剂量。虽然其副作用相对较少，但由于疗效尚不确定，因此推荐力度较弱。中度疼痛选择的二阶梯代表药物主要有曲马多、可待因的控缓释剂型等，它们克服了传统复合剂型中对乙酰氨基酚或NSAIDs的天花板效应，更便于调整剂量。EAPC指南也推荐曲马多、可待因作为二阶梯药物，但同时推荐了小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物。为曲马多、可待因治疗效果不佳的中度疼痛患者提供了更多的治疗选择。面对中度疼痛的患者，临床上习惯于从曲马多开始进行治疗，效果不佳时直接改用吗啡、羟考酮等传统三阶梯药物治疗。中国肿瘤临床1591中国肿瘤临床2012年第39卷第21期WHO指南认为重度疼痛应选择第三阶梯药物，其中吗啡仍为首选最常用的强阿片类药物，口服仍是首选的给药途径；口服羟考酮、氢吗啡酮的即释和控缓释剂型可作为吗啡之外的选择。EAPC指南中对4篇综述（其中包含9项随机对照研究、654例患者）进行了综合分析，认为口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗，...